梁炳辉 詹伟杰 王敬民

（广东省佛山市中医院，广东 佛山 528000）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以持续性气流受限为主要特征的慢性呼吸系统疾病［1］，以咳嗽、咯痰、呼吸困难等为主要表现，具有高致残率、高死亡率、高患病率等特点［2］。流行病学调查研究显示，全球COPD患病率11.7%，年死亡人数350万，预计至2030年将增至450万/年死亡人数［3］。我国有1亿COPD患者，患病率为13.7%，其占我国居民死因的第2位，疾病负担第3位［4］。而且随着二手烟增多和人口老龄化，我国COPD发病人数较前增多。COPD属于中医学“咳嗽”“肺胀”“喘证”等疾病范畴，本虚标实是COPD的主要病理变化，肺、脾、肾亏虚是致病之本，痰浊、血瘀是致病之标，六淫侵袭诱发疾病发作［5］。内生宿邪是指脏腑、气血津液功能失调而产生的病理产物，具有动态时空、隐匿特征、自我积聚、潜伏导向的特征［6］。笔者认为COPD属于内生宿邪为患，内生宿邪滞留脏腑经脉，与外邪相应而发病，正气亏损是内生宿邪的前提和根本，宿邪伏匿、久滞不去是COPD缠绵难愈的重要原因，与外邪相应是急性发作的诱因，以扶正祛邪为根本原则，并指导临床实践，取得了良好的效果。现总结如下。

1 内生宿邪理论阐释

先秦时期《黄帝内经》中已有关于内生宿邪致病的记载。《灵枢·贼风》［7］曰“此亦有故邪留而未发”，指出了宿邪内生，留滞脏腑，不立即发病，与外邪相应而发病。印会河《中医基础理论》［8］提出“内生五邪”概念并将其作为病机重要内容。笔者将其衍生，认为“内”是体内、本质、根源，此处宿为素来就有的意思。因此内生宿邪是机体脏腑、气血、津液、阴阳失调而产生痰浊、瘀血、内寒、火热等病理产物。内生宿邪滞留脏腑经脉，不立即发病，待与外邪相应而发病。清·王燕昌《王氏医存》［9］言“伏匿诸病，六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之”。

2 内生宿邪理论阐述COPD病机探析

2.1 正气亏损是内生宿邪发生的根本原因 现代医学认为α1抗胰蛋白酶缺失是COPD遗传易感性的基础［10］，此与先天禀赋不足而脏腑功能失调中医学理论密切切合，而支气管及肺泡等发育异常乃后天精微不足而致脏腑失养。因此，先后天精气亏虚是COPD发病的根本原因。COPD以肺气亏虚为首要，久病及肾，或子盗母气牵连及肾，终末期牵连及心，变化丛生。因此，肺、脾、肾亏虚是COPD发病的根本原因。

先天禀赋不足或后天失养均可引起肺气亏虚，卫外不固，肺为华盖，风邪首先犯肺。肺主气，司呼吸，烟雾、粉尘等随风而入，积滞肺络，壅堵气机，肺气宣降失调，咳喘发作。咳久伤及肺气，肺虚则气无所主，致咳喘反复发作。疾病日久，肺气虚及阳而致气阳两虚。风为阳邪，易耗气伤阴而致气阴两虚。肺气阳亏虚，气虚不能行血，瘀血内生，气虚不能通条水道，阳虚不能温化水饮，痰湿内生，瘀血、痰浊、水湿胶结，阻滞肺络，导致气道狭窄，加重呼吸困难。肺气亏虚，易外感六淫邪气或化生瘀血、痰浊实邪，且气虚无力驱邪外出，邪气藏伏肺金，气机失调，发为咳喘。且宿邪耗伤肺气，互为因果，恶性循环，缠绵难愈，咳喘不止。因此，肺气虚是COPD是前提和基础，贯穿疾病的始终。

肺为肾之母，肾为肺之子，肺肾金水相生，肺气亏虚，咳喘不止，久病及肾，肾气亏虚，不能纳气，清气上浮而致摄纳失常，加重咳喘。肾气虚则子盗母气加重肺气亏虚，气无所主而咳喘反复。肾主水，肾虚开阖失常，水无所主，化生痰浊，潜伏于肺金。且肺主通条水道有赖于肾阳的蒸化协助，肾虚则肺不行水而化痰浊。肾为先天之本，肾虚则遗邪内伏，致疾病缠绵难愈。

脾为肺之母，肺为脾之子，肺虚子盗母气而脾气亏虚。脾为后天之本，气血生化之源，脾虚则肺金无气血荣养，气无所主，宣降失常而咳喘反复。脾居中焦，主运化水湿，脾虚不运，水湿聚为痰饮，日久藏匿于脾肺，只咳喘反复。此即“肺为贮痰之器，脾为生痰之源”。

2.2 痰、瘀、寒、火等宿邪伏肺是发病的关键 COPD是本虚标实之病，本虚是发病的前提和根本，标实是久病不愈的重要原因。肺、脾、肾亏虚，气虚不能主水而化生痰浊，气虚不能行血而化生瘀血，阳虚则虚寒内生，留滞于肺而成为内生宿邪，久滞不去，致咳喘反复发作，缠绵难愈，或感受六淫邪气而诱发加重。

痰是重要的病理产物，也是重要的致病因素。痰浊的产生与脾、肺、肾三脏关系密切，肺虚则不能通条水道而化生水饮，脾虚则不能运化水湿而聚为痰饮，肾虚则不能主水和温化水饮则水泛为痰。质地清者为饮，黏稠者为痰，痰饮伏肺，日久成浊，深伏气道，粘连难祛，成为顽痰。顽痰深伏气道，阻碍气机，气机上逆而咳嗽，且痰为阴邪，日久耗气伤阳，难于化解。COPD患者一般为寒痰宿邪，若感受风寒入里化热或寒痰阻碍气机，郁而化火，气火痰相互搏结，急性加重出现发热、咳嗽、脓痰、气促等，火热灼伤肺络则见痰中夹血丝。上述乃有形之痰，无形之痰可随气机升降出入，游走不定，出现胸闷、头晕、纳呆、便溏等症状。因此，宿痰郁肺是缠绵不愈的重要因素。

瘀血也是重要的病理产物和致病因子。气与血关系密切，气为血之帅，COPD者气机不畅而气不行血导致瘀血内生；气虚无力推动血行而血行不畅。肺虚则朝百脉功能减弱，脾虚气虚生化乏源而营血枯涩，肾虚则不能温化痰瘀，均可导致瘀血内生。瘀血伏肺与COPD患者血液黏稠度高、肺循环瘀血的病理特征不谋而合［11］。瘀血藏匿于肺，阻碍气机，肺气上逆而咳喘反复，阻滞津液运化而化生痰浊，瘀血、痰浊胶结，阻滞肺络，加重气道狭窄。因此，瘀血伏肺是反复发作的重要因素。

正气亏虚，卫外不固，寒邪直中于肺而艰涩难祛；肺脾肾阳气亏虚，虚寒内生；外寒直接或虚寒内生皆可藏匿于肺。寒为阴邪，阻滞气机，肺失宣降而咳喘发作。寒主收引，可引起气道痉挛而致咳喘，且寒易夹风邪，风邪伏肺，游走不定则致气道痉挛反复。

COPD者疾病反复发作，缠绵难愈，中后期出现焦虑、抑郁等情绪郁结。情志不畅，肝气不舒，肝左升，肺右降。肝气郁结，则全身气机不畅，影响肺之宣降，且滞留于肺，郁而化火［12］。痰浊、瘀血、寒邪郁肺均可影响气血运行，日久郁而化火，此乃实火。或肺、脾、肾阴虚，虚火内生，此乃虚火。气火郁肺，外感风寒或风邪，出现发热、咳嗽、脓痰、气促等是COPD急性加重的表现［13］。

2.3 风邪引动内生宿邪是急性加重的诱因 COPD患者内生宿邪隐匿于肺，外感风寒或风热，引动内生宿邪而致表里双起。

3 基于内生宿邪理论的COPD辨治

3.1 调摄正气，补其虚损 “正气存内，邪不可干”。COPD缓解期以肺、脾、肾亏虚为主，扶正固本是防治的重点［14］，通过补益正气，增强卫外功能，固护腠理，减少外感六淫邪气次数，并且正气充足，驱邪外出，祛除痰、瘀、寒、火等宿邪。正气充足，五脏六腑得以濡养，脏腑各司其职，肺能主气、司呼吸、布津，脾能运化水湿、化生气血，肾能主水、纳气，亦可杜绝生痰、瘀、寒、火、气宿邪之源。咳喘日久必伤肺气，因此补益肺气必须贯穿整个疾病治疗的始终，病程早中期可根据脾虚、肾虚实际情况而适当调摄，病程晚期以肺、脾、肾三脏俱损为主，因此需三脏同调。临床上，笔者选用补肺汤以补肺益气，止咳平喘，方中人参、黄芪补肺益气，熟地滋肾填精，五味子收敛肺气，紫菀、桑白皮止咳化痰；若肺阴虚甚，灼加麦冬、玉竹、沙参、太子参滋补肺阴；若肺阳虚甚，加干姜、细辛、麻黄温肺散寒化饮。肺虚及脾而脾肺两虚者，笔者选用参苓白术散以培土生金，方中人参、白术、茯苓、山药、莲子益气健脾，白扁豆、薏苡仁健脾渗湿，砂仁醒脾和胃、行气化滞，桔梗宣肺利气、载药上行、培土生金，甘草调和诸药，全方共奏补脾胃、益肺气之功。肺虚及肾，肺肾俱虚，气失摄纳者，笔者选用金匮肾气丸、参蛤散加减以补肾纳气、止咳平喘，方中人参大补元气，蛤蚧补肺益肾，二者共奏补肾纳气之功，附子、肉桂温补肾阳，牡丹皮、泽泻、茯苓利水渗湿以泻肾浊，“善补阳者，必于阴中求阳”，熟地黄、淮山、山茱萸肉益阴摄阳，加紫苏子、杏仁、沉香化痰降气平喘，桔梗宣肺平喘，一降一升恢复肺主宣降功能。若肾阴虚较重者，去附子、肉桂之温补，酌加鹿角胶、紫河车、阿胶等血肉有情之品以填精益髓；若肾阳虚较重者，酌加肉桂、巴戟天、干姜以温阳壮火。在补益正气的同时，根据阴阳互根原则，补阴药酌加少量温阳药以阳中求阴，温阳药酌加少量滋阴药以阴中求阳。为防补药滋腻伤脾，酌加陈皮、神曲、鸡内金等理气健脾以助吸收。气血亏虚者多伴瘀血，酌加当归、川芎、丹参等理气活血之品以补而不留滞。早期肺气为主者，可酌加鹿角胶、人参、山药、灵芝等固脾肾未受损之精气，以达“先安未受邪之地”。

COPD急性期虽然以攻逐宿邪为主，但是攻邪不忘补虚，辨证佐以扶正，一则杜绝宿邪生化之源，二则扶元固本而邪不可干［15］。

3.2 攻逐宿邪，祛除“夙根” 痰、瘀、寒、火是重要的病理产物，也是重要的致病因子，是疾病反复发作、疾病缠绵难愈的重要原因。缓解期虽无明显症状，但是宿邪隐匿于肺，伺机而动，因此缓解期扶元固本同时不忘攻逐宿邪，未病先防，切合“治未病”思想。对于痰浊致咳喘反复发作者，笔者选用小青龙汤加减，方中麻黄、桂枝、干姜、细辛温肺化饮、宣肺平喘，五味子敛肺止咳，半夏燥湿化痰，白芍和养营血，甘草调和诸药，加茯苓健脾渗湿、化饮利水，一导水邪从小便而去，二杜绝生痰之源。小青龙汤加减切合“病痰饮者，当以温药和之”的核心思想。对于瘀血致咳喘者，宿邪初期笔者选用红花、桃仁、丹参、川芎、当归等行气活血，宿邪中晚期出现舌质紫暗、口唇发绀、脉紧涩等宿瘀深重表现，可选用三棱、莪术、地龙、全蝎等破血行气药。对于伏寒致咳喘者，笔者选用苓甘五味姜辛汤温肺化饮，方中干姜、细辛温肺散寒以化饮，又温运脾阳以化湿，茯苓健脾渗湿，化饮利水，五味子敛肺止咳，以甘草和中。若为虚寒内生者，乃肾阳虚之表观，选用金匮肾气丸加减。对于气火搏结致咳喘者，笔者选用黄芩、黄柏、石膏、栀子等清泻里热，柴胡、木瓜、佛手、枳壳等疏肝理气。风邪内生者，遇风而起，气道痉挛，笔者选用麻黄、杏仁、紫苏、荆芥、防风等疏风宣肺止咳。

3.3 祛风以除加重诱因 内生宿邪滞留脏腑经脉，与外邪相应而发病。风邪引动内生宿邪是COPD急性加重的诱因，此时应及时祛除表邪，防治内外合邪、病情深入而成危重证候。外感风寒者，可用麻黄、桂枝、杏仁、荆芥、防风、百部等疏风散寒。外感风热者，可用金银花、连翘、桑叶、薄荷、紫菀等疏风清热。

4 病案举例

患者，女性，73岁，2020年10月18日初诊。患者10年前开始反复出现咳嗽咯痰气促，每遇秋冬季节或遇寒加重，曾于当地医院查肺功能示FEV169%，中重度阻塞性通气功能障碍，舒张试验阴性，并诊断为“COPD”。平素体虚易感，动则易气促，为求中医药调理，遂至我院就诊，刻下：低热、咳嗽、咯脓痰、气促、舌淡苔黄、脉数。中医诊断：肺胀（肺脾不足，风痰热郁肺），急则治其标，以疏风清除、清金化痰、止咳平喘为主，兼以健脾补肺。处方：黄芩15 g，山栀子15 g，黄柏10 g，知母10 g，桑白皮15 g，瓜蒌仁15 g，浙贝母10 g，麦冬 10 g，橘红 15 g，桔梗 15 g，细辛 3 g，薄荷 3 g（后下），金银花15 g，黄芪15 g，白术15 g，六神曲10 g，山茱萸肉15 g，益智仁10 g，甘草6 g。7剂，日1剂，分2次温服。二诊：咳嗽间断发作，无发热，食欲一般，舌淡苔白，脉细。原方去黄芩、山栀子、黄柏、薄荷、金银花，加苍术15 g，薏苡仁30 g，鸡内金15 g。14剂，每日1剂。三诊：咳喘稍作，咯痰少，痰白，纳可，舌淡紫，苔白，脉涩。原方加丹参10 g，川芎15 g。14剂，每日1剂。四诊：咳喘明显缓解，偶遇风而稍作咳嗽，舌淡，苔薄黄，脉细。原方加紫苏叶10 g，荆芥15 g。此后根据辨证调整，原方基础上巩固疗效。

按语：患者罹患COPD 10年，肺气受损，且年老体虚，脾肾亏虚，患者肺脾肾三脏俱虚，故体虚易感，动则气促。首诊时患者低热、咯脓痰、苔黄、脉数，此乃风、痰、火等宿邪伏肺，久滞未去，故疏风清除、清金化痰、止咳平喘为主，兼以健脾补肺。药用薄荷、金银花疏风清热，黄芩、栀子、黄柏、知母清金泻火，桑白皮、瓜蒌、浙贝母、橘红止咳化痰平喘，桔梗宣肺止咳，黄芪、白术、甘草、神曲健脾补肺，益智仁、山茱萸肉补肾。二诊痰少、苔白、无发热，纳差，故去黄柏、薄荷、栀子、黄芩，加苍术、薏苡仁、鸡内金健脾理气；三诊舌淡紫、脉涩，加丹参、川芎行气活血。四诊偶遇风而稍咳嗽，加紫苏叶、荆芥疏风止咳，减轻气道高反应。