吴钟琪

作者单位：410013 长沙，中南大学湘雅医学院

胸痛是临床上的常见症状，可以由胸廓或胸壁疾病引起，也可来源于胸腔内脏器病变，少数腹部疾病也可引起胸痛。有时，来自内脏的痛觉冲动除可产生局部疼痛外，还可出现相应体表的疼痛感觉，即放射痛。因痛阈的个体差异性大，故胸痛的程度不一定和病情轻重相一致。

1 常见病因

1.1 胸壁疾病 急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、急性白血病等。

1.2 心血管疾病 冠状动脉硬化性心脏病(心绞痛、心肌梗死)、心肌病、二尖瓣或主动脉瓣病变、急性心包炎、胸主动脉瘤(夹层动脉瘤)、肺梗死、肺动脉高压及神经症等。

1.3 呼吸系统疾病 胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、支气管炎、支气管肺癌等。

1.4 纵隔疾病 纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等。

1.5 其他 过度通气综合征、痛风、食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死等。

2 临床特征

2.1 发病年龄 青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜并，40岁以上则须注意心绞痛、心肌梗死和支气管肺癌。

2.2 胸痛部位 胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位，带状疱疹所致胸痛不超过体表中线，肋软骨炎引起的胸痛常在第一、第二肋骨处局部有压痛。心绞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前区或剑突下，可向左肩和左臂内侧放射。胸膜炎引起的疼痛多在胸侧部；食管及纵隔病变引起的胸痛多在胸骨后。肝胆疾病及膈下脓肿引起的胸痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部时疼痛放射至肩部。肺尖部肺癌引起疼痛多以肩部、腋下为主，向上肢内侧放射。

2.3 胸痛性质 胸痛的程度可呈剧烈、轻微和隐痛。例如带状疱疹呈刀割样或灼热样剧痛，食管炎多呈烧灼痛，肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛，心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感，心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感，气胸在发病初期有撕裂样疼痛，胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛。

2.4 疼痛持续时间 平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性，炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。心绞痛发作时间短暂，一般持续1～5 min，而心肌梗死疼痛持续时间可长达数小时或更长，且不易缓解。

3 伴随症状

3.1 胸痛伴有咳嗽、咳痰、发热 常见于气管、支气管和肺部疾病。

3.2 胸痛伴呼吸困难 常提示病变累及范围较大，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等。

3.3 胸痛伴咯血 主要见于肺栓塞、支气管肺癌。

3.4 胸痛伴面色苍白、大汗、血压下降或休克 多见于心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞。

3.5 胸痛伴吞咽困难 多提示食管疾病，如反流性食管炎、食管癌等。

4 问诊要点

4.1 一般资料 包括发病年龄、发病急缓、诱因、加重与缓解的方式。

4.2 胸痛表现 包括胸痛部位、性质、程度、持续时间及其有无放射痛。

4.3 伴随症状 包括不同程度的呼吸、心血管、消化系统及其他各系统症状。

5 胸痛疾病鉴别诊断

胸痛主要伴随症状可能诊断的临床特征具体如下。

5.1 胸痛部位固定，局部有压痛 可能诊断的疾病及其临床特征如下。

5.1.1 肋软骨炎 肋软骨炎是较常见的胸部疾病，原因尚不明确，多侵犯第一、第二肋软骨。起病大多突然，患者常有微热。初为胸痛，数天后受累的肋软骨隆起，疼痛加剧，咳嗽、深呼吸及病侧上肢活动可使疼痛加剧，局部有压痛，但无红肿。疼痛经3～4周后逐渐消失，但肋软骨肿胀持续时间不一，可达数月至数年。

5.1.2 肋间神经炎 病毒感染、毒素、机械损伤等原因都可引起肋间神经炎导致胸痛，其性质为刺痛或灼痛，并沿肋间神经分布。局部有压痛，以脊椎旁、腋中线及胸骨旁较显著。

5.1.3 带状疱疹 带状疱疹是一种病毒性疾病，常骤然发生。最常见的为肋间带状疱疹，亦可累及额、面、眼部。疱疹出现前，多数患者感染沿发生疱疹的神经径路部位有剧烈疼痛，以后于皮肤上出现多数丘疹，不久变为小水疱，常发生于身体的一侧，沿皮肤神经分布，不越过中线。2～4周后局部皮肤干燥结痂，一般不遗留瘢痕。一次患病后可获得免疫，甚少再发。

5.2 胸骨后或心前区钝痛、锐痛、撕裂痛等，伴窒息感，向左肩、背放射 可能诊断的疾病及其临床特征如下。

5.2.1 心绞痛 表现为发作性胸骨后疼痛，为一过性心肌供血不足引起，可分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛。前者是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷增加引起的心肌急剧的暂时性缺血、缺氧的临床综合征；后者则主要为冠脉内不稳定粥样斑块病理改变，如斑块内出血或斑块纤维帽破裂出现裂隙，表面有血小板聚集导致缺血性心绞痛所致。

5.2.2 急性心肌梗死 是心肌缺血坏死，在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使其相应的心肌严重、持久地急性缺血致心肌坏死。临床可表现为胸骨后剧烈疼痛、发热、血清心肌坏死标记物增高及心电图动态改变，更严重者可出现休克、心力衰竭、心律失常等。

5.3 胸痛伴发热 可能诊断的疾病及其临床特征如下。

5.3.1 心肌炎 指心肌本身的炎症病变，分为感染性和非感染性两大类。感染性可由细菌、病毒、螺旋体、真菌等所引起；非感染性则包括过敏变态反应、化学、物理或药物所引起。以病毒感染为多见，表现为病毒感染3周后严重乏力、胸闷、心脏扩大、心电图改变、血清肌钙蛋白及肌酸激酶同工酶增高等。

5.3.2 肺炎 是指终末呼吸道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致，其中以细菌引起的细菌性肺炎较常见。肺炎的病情轻重及临床表现变化较大，症状可有发热、咳嗽、咳痰、痰中带血、胸痛、呼吸困难，严重者可导致呼吸衰竭、循环障碍。

5.3.3 其他疾病 流行性胸痛、急性心包炎、胸膜炎。

5.4 胸痛伴呼吸困难 可能诊断的疾病及其临床特征如下。

5.4.1 自发性气胸 起病急，常有咳嗽、剧烈运动等诱因。突发胸痛、呼吸困难和干咳，呼吸困难严重程度视气胸的量及肺部原有病变严重程度而异。张力性气胸可致休克。诊断依据病史、胸透或肺部X线检查。

5.4.2 其他疾病 过度换气综合征、胸膜炎、肺栓塞。

5.5 胸痛伴咳嗽、咯血的疾病 肺炎、肺结核、肺癌、肺栓塞。