丁丽 齐中华

（1.大连医科大学附属第二医院神经内科，辽宁 大连，116027；2.大连医科大学附属第一医院神经内科）

脑梗死又称缺血性脑卒中，是指因各种原因导致脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化，进而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。急性脑梗死是最常见的脑卒中类型，约占脑卒中的69.6%～70.8%。根据脑梗死的发病机制和临床表现，通常将脑梗死分为脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死等类型。

1 流行病学

脑卒中是严重危害人民健康的重大慢性非传染性疾病，已成为我国成人第一位死亡和致残病因，具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率、高经济负担等五大特点。最新全球疾病负担研究显示，我国总体脑卒中终生发病风险为39.9%，位居全球首位，且发病呈逐年增多趋势，至2017年，中国缺血性脑卒中发病率为156/10万，患病率为1 981/10万，死亡率为149/10万。据统计，我国住院急性缺血性脑卒中患者发病后1个月内病死率约为2.3%～3.2%；3个月时病死率约为9%～9.6%，致死/残率约为34.5%～37.1%；1年病死率14.4%～15.4%，致死/残率约为33.4%～33.8%。

我国脑卒中的流行病学特征主要表现为发病年轻化、男性高于女性、北高南低、中部突出、农村高于城市、缺血性脑卒中增多、出血性卒中降低等。目前，缺血性脑卒中的发病主要有以下两大特点：①年轻化趋势，临床症状、影像学表现不典型，易被忽略而没能早期发现、早期治疗而延误病情；②椎-基底动脉化趋势，临床症状缺乏特异性，多见眩晕、恶心、呕吐、走路不稳等，误诊率高。

2 病因和发病机制

明确脑梗死的病因对患者急性期治疗、个体化二级预防、判断预后非常重要，也有助于开展脑卒中相关研究，解决患者具体问题。目前，国内外广泛使用TOAST分型分析脑梗死病因。TOAST分型将脑梗死按病因分为5种类型：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他病因型和不明原因型。

2.1 大动脉粥样硬化型 其病因主要是各种原因导致的颅内和颈部大动脉粥样硬化及主动脉弓粥样硬化，反复的机械性或毒性动脉内膜损伤，以及高血压、糖尿病、血脂异常等脑血管病危险因素，在动脉粥样硬化的形成过程中具有重要作用。大动脉粥样硬化导致脑梗死的机制主要包括血栓形成、动脉到动脉栓塞、载体动脉病变堵塞穿支动脉、斑块内破裂出血及低灌注。

2.1.1 血栓形成 动脉粥样硬化病变可促进血小板黏附、聚集和释放，进而导致血栓形成。随着动脉粥样硬化病变的发展和反复的血栓形成，最终导致动脉管腔闭塞。

2.1.2 动脉到动脉栓塞 动脉粥样硬化血管壁上的血栓栓子脱落造成远端血管堵塞。脱落的栓子可以是动脉粥样硬化斑块碎片，也可以是动脉粥样硬化部位形成的血栓部分或完全脱落形成。

2.1.3 载体脉病变堵塞穿支动脉 动脉粥样硬化斑块或血栓形成覆盖载体动脉分支开口，导致穿支动脉闭塞。

2.1.4 斑块内破裂出血 单纯斑块内破裂出血导致血管急性完全闭塞少见，常合并局部血栓形成或血管严重狭窄。

2.1.5 低灌注 动脉粥样硬化病变导致管腔狭窄后，当出现低血压或血压波动时，引起病变血管的血流减少，病变动脉远端位于动脉供血区之间的脑组织发生低灌注，导致脑组织发生缺血、缺氧性坏死。

2.1.6 混合机制 同一脑梗死患者上述机制可合并存在，如动脉粥样硬化性血管严重狭窄患者，其发病机制可以是动脉到动脉栓塞合并低灌注。

2.2 心源性栓塞型 引起心源性栓塞的心脏疾病有非瓣膜性心房颤动、风湿性心脏病、急性心肌梗死、左心室血栓、充血性心力衰竭、人工心脏瓣膜、扩张性心肌病及感染性心内膜炎、非细菌性血栓性心内膜炎、病态窦房结综合征、心脏黏液瘤、房间隔缺损、卵圆孔未闭、房扑、二尖瓣脱垂、二尖瓣环状钙化、心内膜纤维变性等，其栓子通常来源于心脏内壁和瓣膜形成的血栓或赘生物、心房黏液瘤或静脉系统的栓子，经未闭合的卵圆孔和缺损的房间隔迁移到脑动脉引起的反常栓塞，其中，房颤是心源性脑栓塞的最常见原因。

2.3 动脉闭塞型 小动脉硬化为年龄相关或血管危险因素相关的小血管病，其病因主要为高血压引起的脑部小动脉玻璃样变、动脉硬化性病变及纤维素样坏死等。另外，高龄、糖尿病、吸烟和家族史也是主要危险因素。病变血管是直径为100～200 μm的深穿支，多为终末动脉。血管壁病变引起管腔狭窄，当有血栓形成或为栓子脱落阻塞血管时，由于侧支循环差，进而发生缺血性坏死。

2.4 其他病因型 指除以上3种明确病因分型外，其他少见原因，如血管炎、血管畸形、夹层动脉瘤、肌纤维营养不良等所致的脑梗死。

2.5 不明原因型 包括两种或多种病因但不确定哪种与该次脑卒中有关，以及辅助检查阴性未找到病因和辅助检查未完善或不充分等情况。

3 分类

依据局部脑组织发生缺血性坏死的机制，脑梗死可分为3种主要病理生理学类型：脑血栓形成、脑栓塞和血流动力学机制所致脑梗死。脑血栓形成和脑栓塞是由于脑供血动脉急性闭塞或严重狭窄所致，约占全部急性脑梗死的80%～90%。脑血栓形成是由于局部血管本身存在病变而继发血栓形成所致。脑栓塞是由于栓子阻塞动脉所致，而脑动脉本身没有明显病变或原有病变无明显改变。血流动力学机制所致的脑梗死，其供血动脉没有发生疾病闭塞或严重狭窄，而是由于近端大血管严重狭窄加上血压下降，导致局部脑组织低灌注所引起的缺血性坏死，约占全部急性脑梗死 的10%～20%。

4 脑血管病的二级预防

影响脑梗死预后的因素较多，积极处理各项可进行干预的脑卒中危险因素，应用抗血小板聚集药物，降低脑卒中复发的风险。脑卒中复发的预防，应该从急性期就开始实施。脑卒中二级预防的关键在于对脑卒中病因的诊断及危险因素的认识，针对不同病因，对有不同复发风险的患者进行分层，制订出具有针对性的个体化治疗方案。