林姗颖

（福建中医药大学研究生学院，福建 福州 350122）

指导 杨叔禹

糖尿病是一种以血糖升高为特征的常见代谢性疾病，临床表现为多食、多饮、多尿、消瘦、尿带甜味等典型症状，属中医学“消渴”范畴。传统中医将其病机归纳为阴虚为本、燥热为标，发病部位以肺、胃、肾为主，并在临床辨证中以“三消辨证”为基础，然而随着社会现代化进程加快，环境压力、生活节奏、营养失衡、心理因素等影响，三消辨证已不能满足现今消渴临床辨治的需求。糖尿病患者由于长期的饮食、运动等生活方式受到制约，导致情志不畅，肝郁气滞，疏泄失常，在此认识基础上，杨叔禹教授将疏泄理论运用于糖尿病的临床治疗当中，收效甚显。杨叔禹，主任医师，福建省名中医，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医内科临床工作三十余年，笔者有幸跟师学习，获益良多，现将其对糖尿病的分型证治经验介绍如下。

1 杨叔禹教授对“疏泄”及糖尿病病机的认识

“疏泄”一词首见于《素问·五常政大论》，其言“发生之纪，是谓启陈，土疏泄，苍气达”，即指土气得木气的条达制化而得到疏通，是对自然现象的简单概括，随着古代及近现代医学理论的发展，越来越多医家认为“疏泄”与肝的生理功能密切相关，并从“舒畅气机、促进血液及津液的运行输布、促进脾胃运化及胆汁的分泌排泄、调畅情志、促进男子排精及女子排卵”五方面阐释“疏泄”的机制内涵［1］。杨教授认为，疏泄理论并非单一集中在肝，疏泄失常涉及到五脏六腑的共同协调作用，其治法亦非单纯理气可言，故应该立足于整体，将整个机体的变化与肝的生理功能相结合。

杨教授在长期的临床实践中发现，糖尿病的发生发展与气机失畅、血脉不合、脏腑功能失调等因素密切相关，而气机升降失常是血糖代谢障碍的关键环节。《素问·调经论》有云：“五脏之道，皆出于经隧，以行气血，血气不和，百病乃变化而生，是故守经隧焉。”由此知气血失和则百病生焉。若气机不畅，血脉不通，则易引起气滞、痰阻、湿郁、瘀血、食碍等变证，而这类病理产物的堆积亦反作用于气机的通调，使诸郁交织，气机逆乱，脾胃升降运化功能失司，水谷精微不得运化充养机体，最终导致气血失和，血脉瘀损，脏腑功能代谢失常，并导致糖尿病的发生发展。

杨教授立足于现代社会“精神压抑、营养充溢、少动多逸”的普遍现象，认为肝失疏泄、脾胃升清降浊功能的失调均可导致气机逆乱，机体正常疏泄功能失调，痰湿、瘀血等病理产物聚积，进而引发消渴病的发生变化；另一方面，结合闽南地区湿热气候、饮食习惯、禀赋特异等特点，指出辨治之法贵在以疏通为要，故由此提出从“疏泄”论治糖尿病的理论，并在此思路指导下将糖尿病分为常见五种证型，即肝胆郁热、肝郁血虚、木郁土壅、肝郁肾虚、脾虚胃滞，并根据不同证型将疏泄系列方广泛运用于临床诊治过程中，在一定程度上延缓糖尿病的发生发展［2］。需要说明的是，疏泄法并非局限于疏肝理气，而是通过调控气机，以恢复人体各系统、脏腑的功能运行，以此改善患者症状，提高生活质量。

2 杨叔禹教授论治糖尿病

2.1 肝胆郁热，痰浊内阻 有研究表明，不良情绪可刺激交感神经系统及下丘脑-垂体-肾上腺轴，从而诱发糖代谢紊乱，对糖尿病的发生进展有着较大影响［3］。《临证指南医案·三消》曰：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病。”《医宗己任篇·消症》谓：“消之为病，一原于心火炽炎……然其病之始，皆由不节嗜欲，不慎喜怒。”说明长期过度的情志不畅，五志过极，易致气机壅滞，郁而化火，阴劫血耗而见口苦咽干、心烦失眠、胸胁胀满等肝胆失舒、郁火内炽之证。又因痰之所生有二，一由肝失疏泄，气机郁滞，三焦通调水道功能失司，津液不运酿生为痰；二因闽南地区炎热多雨，居民多嗜食肥甘滑腻、醇酒厚味，导致痰浊内扰，郁热内伏，故导师认为，肝胆郁热、痰浊阻滞成为本地区消渴病常见证型之一。临床可见头目眩晕、舌苔黄腻、脉弦滑数等症。治以疏肝泄热，化痰降浊为法。方选疏泄零号方：黄连、竹茹、枳实、炒酸枣仁、五味子、黄芩、柴胡、栀子、茯苓、陈皮、连翘、半夏、龙胆草、合欢皮、熟地黄、炒麦芽、甘草、大枣等。方由芩连温胆汤化裁加减，方中柴胡疏肝理气，调畅三焦，配以合欢皮以解郁安神调肝；黄芩、黄连、栀子、连翘、龙胆草以清肝泄热、疏泄气机；竹茹、茯苓、陈皮、半夏以化痰清虚热、理气健脾、宁心安神；因行气利湿过度则烁耗阴液，又因消渴病变过程中易见燥热郁盛，故予熟地黄、酸枣仁、五味子以柔肝敛阴，滋阴养血；平素肥甘厚味，纵饮多食，易致郁久化热，肠腑郁滞，故予枳实以宽胸理气，化痰散痞；因恐泻实过度耗伤脾胃正气，故另予麦芽、甘草、大枣以养胃健脾，调和诸药。全方泻实为主，疏养兼顾，在疏散郁滞基础上养益阴血，使气血调畅而无滞，情志舒达而无郁，气机和调，疗效颇佳。

疏肝行气，泻热化痰，兼以养阴保津，一方面减少痰浊、湿阻、气滞等病理产物对血糖利用通路的阻碍，另一方面辅以养阴健脾，防止辛香温燥耗伤阴血，亦使气血得养，正气充旺，机体得以正常调节糖脂代谢，从而改善胰岛素抵抗，治疗糖尿病。本方对于糖尿病初期，以体型肥胖、胰岛素抵抗为主患者尤为适宜。

2.2 肝郁血虚，疏泄不及 肝为将军之官，以血为体，体阴而用阳，肝藏血功能的正常发挥，是疏泄气机、调畅津液和血液运行的重要环节之一。《灵枢·五变》道：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”《灵枢·本脏》亦言“肝脆则善病消瘅易伤”，是故肝血充实，方能行疏泄而用阳，畅气机而调情志，而气机的条达舒畅，又使血液流通随之通调无阻。

临床见消渴阴血亏耗之证，一责于先天禀赋不足，精血亏虚，肝木抑郁，无力推动气机运行；二责于后天失养，土虚木乘，脾失健运，气血生化乏源，肝体无法正常发挥调理气机功能，致疏泄失职，机体失养，以上各因素的病机演变导致阴血虚损，疏泄失养，上侵肺金，中灼胃液，下烁肾水，发为消渴。主症可见倦怠乏力，辗转难眠，纳呆消瘦，女子月经量少，面白消瘦，舌淡脉细弱等。治以疏肝养血，补气健脾为法。方选疏泄一号方：酸枣仁、知母、茯神、炙甘草、白术、薄荷、党参、陈皮、麦冬、麦芽、合欢皮、川芎、白芍、龙眼肉、炙黄芪、五味子、远志、柴胡、木香、当归。方由酸枣仁汤合逍遥散化裁加减，方中酸枣仁、龙眼肉、当归、白芍、五味子、麦冬、合欢皮、远志酸收敛阴，滋养阴血津液；白术、党参、黄芪、麦芽补气健脾，一方面培补脾土，使气血生化有源，另一方面肝木得脾土濡养，方能遂其条达之性；柴胡疏肝行气，配木香、陈皮、薄荷以增益中焦气机流通，另予川芎以活血行气，使补而不滞、血畅气舒，茯神宁心安神，知母滋阴降火，润燥滑肠；甘草补脾益气，调和诸药。诸药相合，意在调养肝体以恢复肝用，养血健脾而调畅全身气机。

糖尿病中晚期易耗血伤阴，而血脉不足，气机失调，易致津液凝滞而成痰，血运无力而成瘀，痰、瘀的产生又可进一步加重病情发展，故此期本法之运用有利于平缓血糖波动，预防消渴变证的发生，延缓病情进展。

2.3 木郁土壅，清阳不升 杨教授认为，受制于闽南地区气候条件、饮食习惯的影响，内外湿热之邪相合［4］，为本地区消渴病常见致病因素之一，由于湿热内蕴，困遏中土，导致脏腑功能失调，气机升降出入无序，疏泄不畅，则变病丛生。临床上此类消渴患者多见以下特有症状，因长期的湿热内蕴易困遏脾胃，致脾胃虚弱，中虚气馁，而见纳呆欠佳、脘腹胀满、大便闭结或黏腻不爽；湿热日久则络脉失濡，气机凝滞，筋脉失养而见肢体困重、周身酸楚无力；又因湿热困脾，胶黏难愈，影响肝胆气机斡旋，故见口苦口干、胸满烦热、苔腻脉滑。故而临床辨治中当“伏其所主，先其所因”，结合地域特性，辨清肝脾郁滞导致的气机不化，清阳不散，使糖浊壅滞经脉，变为消渴。治法当以疏达中州，清热利湿。方选升阳益胃汤加减（疏泄二号方）：黄芪、炒白术、陈皮、升麻、柴胡、党参、炙甘草、茯苓、白扁豆、莲子、枳实、白豆蔻、苍术、炒麦芽、合欢皮、黄连、姜半夏、泽泻、羌活、独活、防风、白芍。方中取六君子汤之义以补气健脾、行气化痰以扶中土；黄芪甘温益气，调补中气；佐配黄连轻清郁热；泽泻、苍术清肠利湿以达邪；白豆蔻、白扁豆、莲子、麦芽以健脾温中化湿；合欢皮解郁安神，兼以活血；枳实消痞散结以解土壅之患；防风、升麻、柴胡、独活、羌活以升阳发泄，调达气机；白芍、甘草养阴收敛，以防升散过度；诸药合用，则补中有散，发中有收，清阳得升，湿热即除。

彭万年［5］曾言“消渴病之成因与湿热密切相关”，并提出湿热蕴脾可影响胰岛细胞分泌胰岛素功能，长期以往则胰岛β细胞受损，糖代谢异常，引发或加重糖尿病发生进展。另有章虚谷《医门棒喝》载：“湿热之邪，始虽外受，终归脾胃。”本法意在鼓舞中气，升运脾气，使气机得以舒畅，脾胃得复健旺。

2.4 肝郁肾虚，藏泻失司《素问·阴阳应象大论》云“肾生骨髓，髓生肝”，肝肾精血同源，共居下焦，肝主疏泄，肾主藏精，肝气疏则肾精充，宗筋荣润，阳道可兴。若肝气郁结，疏泄失司，气机不畅，则日久肝血暗耗，肾精亦亏。在现代社会生活节奏加快的背景下，心理精神因素对疾病的影响愈发重要，肝郁肾虚所引起的糖尿病性功能障碍也已逐渐成为常见病因。临床可见男子阳痿早泄，女子月经量少或闭经，精神抑郁，腰膝酸软，舌淡脉弦或沉。治以疏肝调气，补肾益精为法。方选疏泄三号方：五味子、枸杞子、覆盆子、车前子、金樱子、桑椹、巴戟天、淫羊藿、仙茅、菟丝子、桂枝、干姜、柴胡、白芍、当归、茯苓、炒白术、炒麦芽、炒谷芽、木瓜、合欢皮、白豆蔻、知母、黄柏。方取五子衍宗丸合逍遥散化裁加减。方中五子衍宗丸填精益肾，辅以巴戟天、淫羊藿、仙茅、桑椹、金樱子使肾精充沛则肝血充盛，肝气调达；桂枝、干姜、木瓜以温通血络，气血通畅则筋脉活络；佐以逍遥散加减以行气达郁、健脾养血，助疏泄之功；因肾水亏竭易生虚热，滋补之品更易助热，兼闽南地区气候、饮食易酿生湿热，故予知母、黄柏以清利湿热，载药下行。

本方常运用于糖尿病中晚期患者，因病久愈损，精血久虚失养，又因长期血糖波动的困扰导致精神紧张，心境愁闷，肝气郁结，五志过极化热，热盛伤阴，消渴变证丛生。另一方面，本方亦为杨师从社会、心理、环境因素角度治疗糖尿病性功能障碍经验方。全方补以通之，散而开之，补而不滞，并调畅气机疏泄，临床上取得明确疗效。

2.5 脾虚胃滞，升降失和《医学衷中参西录》有言：“消渴一证，古有上中下之分，谓其证皆起于中焦而极于上下。”可见消渴病的发病根源多责于中焦脾胃受损。因消渴日久，脾胃虚损，或饮食不节，禀赋不足，均可致脾胃运化及升清降浊功能失常。由于中焦气机斡旋失司，升降无序，机体气机失其畅达，故水湿不得运化，郁而化热，内热中满，产生消渴。临床可见胃脘胀闷，嗳气吞酸，恶心呕吐，或食后胃脘胀满感加重，食不下行停滞于胃，嗳气或矢气后缓解，舌胖苔微黄腻，脉沉或弱。治以健脾和胃，开郁清热为法。方选半夏泻心汤加减（疏泄五号方）：姜半夏、黄连、黄芩、干姜、炙甘草、厚朴、白豆蔻、佛手、香橼、合欢皮、炒麦芽、炒谷芽、瓦楞子、海螵蛸、大枣、吴茱萸、党参、枳实。《医门棒喝》曰“升降之机又在于脾之健运”，故取半夏泻心汤以辛开苦降、寒热并调、补泻兼施，佐以白豆蔻、炒二芽，从而健运脾胃，使中焦气机斡旋有序。另予厚朴、佛手、香橼以健行中焦气机；瓦楞子、海螵蛸以助化痰和胃降逆之势，以促恢复脾胃转化、升降之用。

胃肠的升降作用在糖尿病的发生发展中有一定影响。目前中医认为，血糖升高的根本因素之一在于脾胃对水谷精微的运输转化机制出现异常，由此导致体内葡萄糖去路得不到有效解决［6］。相关研究证实［7-10］，半夏泻心汤可调节肠道菌群及胃肠内分泌激素，促进肠胃吸收，从而改善胰岛素抵抗，有助于降低血糖。

3 验案举隅

患者，男，29岁。2019年8月26日初诊，主诉：口干多饮2年。患者2年前出现口干饮多、喜食易饥、泡沫尿等症状，于当地医院行相关检查后确诊为2型糖尿病，予阿卡波糖、格列齐特缓释片控制血糖，期间未规律口服降糖药物，未定期监测血糖。近3个月，自觉入睡困难，眠浅易醒，醒后难入睡，伴肢体沉重，口干口苦，饮水量偏多，纳欠佳，泡沫尿，大便质较干，舌质红，有齿痕，苔黄腻，脉弦。自测空腹血糖8~9 mmol/L，餐后2 h血糖>10.0 mmol/L。西医诊断：2型糖尿病。中医诊断：消渴病（痰热内扰证）。治法：疏肝泄热，化痰降浊。方用疏泄零号方。处方：黄连5 g，竹茹15 g，枳实10 g，炒酸枣仁10 g，五味子10 g，黄芩8 g，柴胡10 g，栀子6 g，茯苓12 g，陈皮10 g，连翘6 g，半夏12 g，龙胆草10 g，合欢皮15 g，熟地黄6 g，炒麦芽10 g，甘草6 g，大枣10 g等。7剂，水煎服，早中晚温服。另嘱患者严格控制饮食，适当运动锻炼，按时监测血糖，继续当前西医降糖方案。

2019年9月2日二诊：患者诉入睡困难，眠浅易醒，醒后难入睡，肢体困重，口干口苦等症状均有所改善，但仍见泡沫尿，纳一般，舌质红，有齿痕，苔黄腻，脉弦。续原方7剂。每日1剂，水煎煮，早中晚温服。

2019年9月9日三诊：患者诉睡眠明显缓解，余症状较前好转，纳可，二便调，舌质淡红，苔黄稍腻，脉弦。自测空腹血糖7.2 mmol/L，餐后2 h血糖8.3 mmol/L。效不更方，续原方7剂。后多次随访，诉血糖控制尚可，未有特殊不适。

按：患者为青年男性，长期嗜食肥甘厚味，滋补油腻之品，不忌烟酒，导致脾胃运化功能受损，水谷精微代谢失司，痰浊湿邪蕴久而化热，另一方面，由于“抑、溢、逸”的生活方式导致肝失疏泄，气机郁结，郁久则体内痰热内生，扰及心神，故见睡眠欠佳；脾胃受损，中焦壅滞，故见纳呆；湿热蕴结，焦灼津液，则口苦口干；中焦枢机不利，水谷精微不得正常运化输布，形体失养，加之长期寐不佳，气血失养，气机难以疏达，故见肢体困重；痰浊湿热壅塞脾胃，气机不畅，水谷精微代谢无序，故见泡沫尿。舌质红，有齿痕，苔黄腻，脉弦均为肝胆郁热、痰浊内阻之象。方以疏泄零号方，方中黄连苦寒清热，开心下痞结；枳实荡涤宽胸理气，气顺则痰自消；柴胡疏达肝气，行气开郁；黄芩、栀子、连翘取其清热燥湿，清心除烦之意；竹茹清化热痰，宁神开郁；半夏、茯苓燥湿消痰，利水渗湿，和胃降逆；龙胆草清热燥湿，泻肝胆火；陈皮理气健脾；酸枣仁、五味子、合欢皮、熟地黄酸收敛阴，一方面宁心安神以助眠，另一方面酸甘化阴，以防诸药辛散太过劫伤肝阴；炒麦芽、甘草、大枣甘温补脾，健脾以助中气运化。诸药合用，使得肝胆郁热得以疏达，痰热自消，气机和调，则诸症自消。

随着社会现代化进程加速，糖尿病的发病率呈逐渐上升趋势，严重影响患者身心健康。目前西医治疗以控制血糖为主，但存在着对症状的改善不佳及服药过程中较难控制副作用的产生等问题，而中医通过整体辨证施治调整身体内环境，一方面可改善患者不适症状，另一方面由于中药效果缓和持久，并具有双向调节作用，虽降糖效果较西药弱，但不易引起低血糖反应。杨叔禹教授认为“抑、溢、逸”的生活方式是现代糖尿病发病的主要因素，并在此基础上提出以“疏泄”论治糖尿病，其创制的疏泄系列方在临床上运用广泛并取得显著疗效。本文总结的治疗经验，可为糖尿病的治疗提供一些方法思路，供临床工作参考。