廖香玲 韦君翔 农伟东 李静彭丽梅 李德政 黄文

艾滋病是由人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染所引起的一种获得性免疫缺陷疾病，又称为获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）[1]。HIV不仅具有亲淋巴性，而且有嗜神经性的特点，神经系统病变是AIDS常见的并发症[2]。重症肌无力（myasthenia gravis，MG）是一种由自身抗体介导，T细胞依赖，补体参与，引起神经肌肉接头传递障碍的获得性自身免疫性疾病[3]。目前国内外少有艾滋病合并重症肌无力的报告，现将我院收治1例报告如下。

1 临床资料

患者，女，51岁，因“双眼睑下垂3个月余”于2019年6月19日就诊于我院神经内科门诊。患者于2019年3月开始出现双眼睑下垂，眼睑抬举费力，伴有四肢乏力，晨轻暮重，休息后上睑下垂症状减轻，无视物重影、张口困难、言语不清、吞咽困难和饮水呛咳，无颈肌无力、肌肉疼痛和肌肉跳动，无恶心呕吐、发热盗汗、咳嗽咳痰、腹痛腹泻等不适，曾至外院就诊，行胸腺CT检查未见异常，考虑“重症肌无力”，予溴吡斯的明 60 mg，每天1次治疗，服药后症状稍好转，为进一步诊治来我院门诊就诊。患者体重无明显下降。既往史：患者2008年确诊HIV感染，予抗逆转录病毒治疗（antiretroviral therapy，ART）后，病情稳定，现长期服药维持（HIV-1和HIV-2的蛋白酶抑制剂：洛匹那韦和利托那韦片，抑制病毒复制：拉米夫定片，抗逆转录病毒：硫酸阿巴卡韦片）。HIV感染初期CD4+T淋巴细胞计数在180个/mm3左右，近2年维持在500个/mm3以上。否认吸毒史。个人史、家族史无特殊。

体格检查：体温36.9℃，脉搏80次/min，呼吸18次/min，血压135 mmHg/78 mmHg。心、肺、腹部体格检查无异常。专科查体：神志清醒，高级神经活动未见异常。双侧眼睑下垂，双提上睑肌疲劳试验阳性，双眼球活动正常，无复视，双侧鼻唇沟对称无变浅，颈肌有力，双软腭上提好，双侧咽反射存在，无声音嘶哑、吞咽困难和饮水呛咳，伸舌居中。四肢肌张力正常，四肢近端肌力4级，远端肌力5-级。浅感觉、深感觉、复合感觉未见异常，四肢腱反射（++），病理征未引出。脑膜刺激征阴性。

辅助检查：血常规、甲状腺功能等血液常规检查正常；乙酰胆碱受体抗体(AChR-Ab)＞20 nmmol/L（参考值＜0.45 nmmol/L）；腹部、盆腔及泌尿系B超声均未见异常；胸腺CT检查结果未见异常；重复神经电刺激结果：双侧面神经、副神经、腋神经、尺神经重复电刺激低频3 Hz刺激实验阴性，左侧尺神经重复电刺激高频20 Hz、50 Hz刺激实验阴性。

诊断与治疗：患者的临床表现和免疫学检查符合MG诊断标准，既往确诊HIV感染并予ART，明确诊断HIV感染11年后出现MG症状，考虑本例患者诊断艾滋病合并重症肌无力。治疗上于2019年7月1日将患者溴吡斯的明剂量调整为60 mg，每天4次。2019年11月18日就诊时因肌无力症状改善不明显，始加强的松片10 mg/d，顿服。2020年5月11日再次就诊时，患者诉服强的松片10 mg/d，无好转，已自停强的松，仅服溴吡斯的明，近期上呼吸道感染后肌无力症状加重，出现颈肌无力，行走困难，需扶行，就诊后重新加服强的松片20 mg/d，顿服。2020年7月8日再次就诊，肌无力症状好转，继续强的松片20 mg/d，溴吡斯的明60 mg，每天4次。随访患者目前病情稳定，生活自理。

2 讨论

HIV主要侵犯人体的免疫系统，通过直接攻击CD4+T淋巴细胞，导致外周循环中CD4+T淋巴细胞进行性减少，进而出现免疫功能缺陷,引起各种机会性感染和肿瘤的发生[1]。MG主要是由AChR抗体介导的自身免疫性疾病（autoimmune diseases，AID），主要临床表现为骨骼肌无力、易疲劳，活动后加重，休息和应用胆碱酯酶抑制剂后症状明显缓解、减轻[3]。HIV感染导致免疫功能缺陷，而自身免疫性疾病是因免疫系统异常活化对自身组织和器官发生了免疫应答而致病，艾滋病合并自身免疫性疾病，看起来似乎是一个矛盾的现象。但近年来，关于艾滋病合并自身免疫性疾病的相关病例被不断报告，报告中HIV感染合并的自身免疫性疾病可累及呼吸、内分泌、血液、结蹄组织等多个系统[4-5]。

HIV是一种嗜神经病毒，可高度选择性地侵袭神经系统，即使给予有效抗病毒治疗，仍有30%～50%的AIDS患者会出现神经系统症状。尸检发现，80%～90%的AIDS患者存在神经系统病理改变，其可累及脑、脊髓、周围神经和肌肉[2,6]。艾滋病相关神经系统损害的临床表现呈现多样化，以往报告的AIDS合并神经系统损害主要包括中枢神经系统感染（如隐球菌性脑膜炎、结核性脑膜炎）、周围神经病变或多发性神经根炎、神经认知障碍等，AIDS合并MG仅见个别病例报告，且多见于国外HIV感染人群，国内同类报告甚少[7-8]。本例中，患者发病前已确诊感染HIV，随后出现以眼外肌受累为首发表现的肌无力症状，呈晨轻暮重，休息后缓解，检测患者血清AChR抗体阳性，胆碱酯酶抑制剂治疗有效，故作此诊断。有学者认为AIDS患者经抗病毒治疗后出现MG为免疫重建的一部分[7,9-10]。根据目前资料分析艾滋病可能是MG诱发因素，但不能据此确定MG是艾滋病相关的神经系统并发症之一，还是合并的疾病，这正是报告本例患者引发大家共同思考的初衷。

目前已有的MG治疗指南未提及MG如合并艾滋病时的治疗方案[11]。现有病例报告，溴吡斯的明是最常见的治疗方法，也有应用免疫抑制药物（如醋酸泼尼松、硫唑嘌呤、利妥昔单抗）、静脉注射用丙种球蛋白和血浆置换对HIV合并MG患者有较好治疗效果[7,9-10]。本例患者对胆碱酯酶抑制剂、醋酸泼尼松的治疗方案获得良好的疗效。皮质类固醇已经被用于治疗其他与HIV相关的疾病，包括卡氏肺孢子虫肺炎、特发性食道溃疡和HIV相关肾病，免疫抑制药物不是HIV感染者的绝对禁忌，但在免疫功能低下的艾滋病人群中使用免疫抑制剂发生感染的机率增高[12-15]。因目前缺乏对艾滋病合并MG患者治疗的系统研究，尚未找到理想的治疗方法，对每位艾滋病合并MG患者使用免疫抑制剂之前须进行评估[7]。

MG不难诊断，因HIV可累及神经系统各个部分，其临床表现复杂多样，当AIDS患者出现肌无力症状时，要想到合并MG可能，抗体检测有利于疾病的诊断。目前艾滋病与MG之间的关联性及治疗方案尚未明确，尚待在今后的临床工作中不断发现与总结。