曾 娇， 郭贵海

经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）是通过图像引导经皮植入支架将血液自门静脉（portal vein，PV）分流至肝静脉（hepatic vein，HV），从而有效降低PV循环压力的治疗方法。 TIPS 概念提出以来受到广泛认可， PV 高压症患者死亡率降低［1-2］。 临床显著性PV 高压（CSPH）患者（PV 压力梯度≥10 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）发生 并发 症风 险显 著增 加［3］。TIPS 适应证包括反复食管胃底静脉曲张破裂出血、顽固 性腹 水和Budd- Chiari 综合 征等［4］。 明确何种支架能够在保证临床疗效基础上降低并发症、 提高生存率及分流通畅率，对改善患者预后很重要。

1 支架直径选择

TIPS 术时最佳分流仍存在争议，过度分流可能显著降低肝灌注，导致肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）和肝功能恶化风险增加。因此，分流直径选择应平衡PV 系统减压和维持肝功能需要。 选用8 mm还是10 mm 支架能够达到这种微妙平衡，迄今仍存在争议［5-7］。

1.1 静脉曲张破裂出血复发率

一项大型随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）研究表明，采用8 mm 覆膜支架行TIPS预防Child- Pugh A/B 级肝硬化患者静脉曲张破裂出血（variceal bleeding，VB）的效果较好于药物［6］。相关指南也指出，对于药物和内镜预防VB 失败患者，TIPS 是首选方案［2，5，8］。 多项研究结果显示8 mm 与10 mm 支架植入在TIPS 术后VB 复发率方面差异无统计学意义［9-10］。 上述研究表明8 mm 支架不会降低血流动力学成功率和预防VB 疗效。

1.2 腹水复发率

TIPS 治疗已在PV 高压性顽固性腹水不适合肝移植患者中广泛应用［1］，可在较好控制顽固性腹水基础上改善患者预后［11］。 一项比较不同直径覆膜支架治疗顽固性腹水的回顾性研究显示，8 mm 支架与10 mm 支架相比术后需腹腔穿刺患者更多（58%对31%，P=0.003），腹水复发与较高PV 压力梯度相关（P=0.04）［12］。……