杨才佳，胡翀妮，崔 星，黄剑浩，王泽宇

（1.广州中医药大学深圳医院＜福田＞，广东 深圳 518034；2.深圳平乐骨伤科医院，广东 深圳 518000）

哮喘又称支气管哮喘（bronchial asthma）是呼吸科常见病，由多种炎症性细胞（嗜酸性粒细胞）、肥大细胞、T 淋巴细胞、中性粒细胞和气道上皮细胞参与的异质性疾病，具有气道的慢性炎症、高反应性、重塑以及黏液分泌增多[1-2]等特点，症状多为反复发作喘息、咳嗽、胸闷或气急、严重时不能平卧，腰膝酸软等。结合仝院士态靶辨治思想及“脏腑风湿”理论，采用淫羊藿、巴戟天、枇杷叶三味小方，补肾阳平喘，补肺化痰止咳，临床上治疗老年阳虚哮喘，取得了良好的疗效。

1 风、寒、湿邪与肺肾功能不足

祖国医学将哮喘归属于“哮证”，哮病分急性期有冷哮、热哮、寒包热哮、风痰哮、虚哮等；缓解期则多为肺虚、脾虚、肾虚等素体不足所致。其病因多为风、寒、湿侵袭人体和肾阳虚所致。《诸病源候论》言：“肺主气，邪乘于肺则肺胀，胀则肺管不利，不利则气道涩，故气上喘逆，喘息不通。”本病的病位在肺，肺居上焦，六淫邪气侵犯首先累及肺脏，肺脏为贮痰之器，脾胃虚弱运化无力，肺脏功能失司，气机不畅，其贮藏在肺内痰液不能及时排除，形成病理产物，故出现咳痰、喘、气短等表现；肾为元阳，肾阳足则可温煦推动机体排除体内痰邪，阳虚时则痰浊无力排出，阻塞气道，出现哮喘的典型症状。依据本病病位在肺，肾阳盛衰是肺脏受邪轻重的关键，与西医中认为本病是一种多基因遗传疾病的认识相一致[3]。

老年哮喘，大多伏邪为病，最是缠绵，病情长久不愈，是湿邪表现；哮喘日久正气亏耗出现腰膝酸软，是肾阳不足表现。而新感引发，正是除痰之最佳时机，此乃脏腑风湿之谓也。仝小林院士疗本病，重点在缓解期温补肾阳，固护肺气。

2 温补肾阳为基本治法

仝小林院士认为，老年哮喘缓解期的治疗应以温补肾阳为先，《素问·阴阳应象大论》云：“年四十，而阴气自半也,起居衰矣”。老年人素体虚弱，免疫力低下，肾阳衰弱，肾失纳气功能，进而肺的宣发肃降功能失调，气机失调，肺中痰邪无法排出，故发为哮喘。肾阳为元阳真火，具有温煦，纳气等诸多作用。肺是水上之源，肾主水，肺司呼吸，肾主纳气为诸阳之本。肾阳虚损，其气化功能减退，水液内停，上泛于肺，则肺失宣降，发为哮喘；肾阳不足，损及肺气，失于摄纳，导致肾不纳气则为哮喘。以上可知老年哮喘当以温补肾阳为先。态靶结合，以淫羊藿、巴戟天温补肾阳而调态，温煦脏腑，补肾益精，同时也不能忽视枇杷叶化痰止咳以打靶，清肺中之痰。若喘甚者，还可加蛤蚧粉以温肾纳气，是态靶结合之药。《症因脉治·哮病》有云：“哮病之因，痰饮留伏，结成窠臼，潜伏于内”，可知伏痰是本病的主要病理因素。在哮喘的起始阶段，肺脏受外部邪气而引触“伏痰”导致气道壅滞，肺脏功能失调，依据五行中母病及子从而伤及肾脏，若治疗拖延，则肺肾两脏可彼此影响而虚损加重更甚，肺肾双方的生理功能失斯加重，疾病缠绵不愈。《景岳全书》言：“痰非病本，乃病之标，必有所以致者。”因此治病求本攻伏痰之邪实也不可忽视其化生源头，一并治之。在祛除伏痰时，补益肺肾二脏使正气强盛也是治疗本病的要点。根据该疾病的病机特点，以补肾阳为主。肾阳足则肾精旺盛有助于温煦脏腑、推动气化的作用，用以增强机体御邪能力，在补肾阳的同时不可忽视温补肺肾阴，使肺脏呼吸、肾脏摄纳功能正常，机体功能由此恢复，正气也恢复平衡。补益肺肾时需兼顾机体阴阳平衡[4]。

3 药物作用特点

淫羊藿又名仙灵脾，味辛、甘，性温，归肝、肾经，其药物功效为补肾壮阳，强筋健骨，祛风湿。含有黄酮、多糖、生物碱及木脂素等化学成分。具有抗炎、抗氧化、增强免疫力、调节内分泌物质代谢等作用。淫羊藿能够促进下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴的功能，推动内源性糖皮质激素分泌，进而减轻哮喘气道炎性症状[5]。亦有实验研究证实淫羊藿苷能抑制支气管平滑肌增厚、抑制杯状细胞增生，改善气道高反应性、气道重塑，缓解哮喘症状[6-8]。

巴戟天，味甘、辛，性微温，归肾、肝经。具有补肾阳，强筋骨，祛风湿之功效，温而不热、补而不腻、益元阳、填阴水，为温阳药中的润剂。其内含有多种蒽醌类的化合物，蒽醌类化合物具有抗肾衰、明目，益智，抗衰老，抗肿瘤等作用[9-10]。现代药理的研究显示巴戟天具有抗炎、平衡脂质代谢，调节肠道菌群，减少自由基产生对细胞因子具有正向作用[11-13]。

枇杷叶，味苦，性微寒，归肺、胃经。其功效为清肺止咳，降逆止呕。其内主要含有三萜酸、黄酮、有机酸、挥发油等化学成分，具有抗炎、止咳、抗氧化、抗过敏反应[14]、抗肿瘤、抗肺纤维化等药理作用。

4 合理用量获良效

《中国药典》2015 版中记载，临床应用范围淫羊藿为 6 ～10 g，巴戟天 3 ～ 10 g，枇杷叶6 ～10 g[15]。临床应用时，根据患者的实际情况酌情调整剂量，分析病 “态”关系，足量使用。仝小林院士在运用淫羊藿、巴戟天、枇杷叶治疗哮喘时，三味药均可用至15 g，临床中根据病情，其最大剂量可调整为30 g，但须注意淫羊藿、巴戟天类激素作用对患者的影响。

5 病案举例

王某，女，71 岁，2020 年10 月15 日初诊。身高158 cm，体质量57 kg，BMI：22.83 kg/m2。主诉：反复咳嗽咳痰、喘憋20 余年，再发10 余天。现病史：20 余年前患者因反复咳嗽，咳痰、气喘气促，就诊于当地医院，诊断为“支气管哮喘”，每年发作4 ～5 次，间断口服“氨茶碱缓释片”“布地奈德福莫特罗粉吸入剂”等对症治疗，症状控制不佳。10 余天前，患者受凉后咳嗽咳痰、气喘气促加重，查CT 胸部平扫示慢性支气管炎、肺气肿改变，双肺下叶慢性炎症。刻下症见：患者咳嗽咳痰，咳白色黏痰或白色泡沫痰，气喘气促，活动后加重，鼻塞流清涕，腰膝酸软，双下肢水肿，纳可，寐差，小便频而清长，大便尚可。舌暗苔少，脉弦。西医诊断：支气管哮喘急性发作；中医诊断：哮病（寒哮）。处方：射干麻黄汤加哮喘三味小方，药物组成：射干18 g，麻黄9 g，款冬花15 g，五味子12 g，前胡15 g，地龙9 g，党参18 g，白术15 g，茯苓18 g，淫羊藿15 g，巴戟天15 g，枇杷叶15 g，大枣3 枚。每日1 次，早晚分服。2020 年10 月30 日复诊：患者咳嗽咳痰明显减轻，痰白质稀，痰量明显减少，静息下气喘气促不明显，活动后气喘气促明显减轻，无鼻塞流涕，无腰膝酸软，双下肢水肿明显消退，纳寐尚可，二便调。舌淡暗、苔薄白，脉弦。复查肺部CT 示慢性支气管炎、双肺下叶慢性炎症明显好转。故沿用诸药，守方治疗。

按：伏邪为病，最是缠绵，尤以哮喘、风心病、肾炎为甚。每遇感冒，病必加重。稳定期不坚壁清野，加重期不力克新感，则客邪不断，藏伏益深，病必渐重，治之唯透邪扶正[16]。缘患者起居不调，寒痰内伏于肺，复因风寒等外邪引动，以致痰阻气道，气道挛急，肺失肃降，肺气上逆，发为哮病，故见咳嗽咳痰、气喘气促；寒邪内犯，肺为寒邪所遏，以致肺失清肃，治节失常，肺气不宣，邪毒停聚鼻窍而致鼻塞流清涕；肾阳不足，无以温煦脏腑筋骨，故腰膝酸软；阴盛于内，阳气不能宣达，水湿不化，故见双下肢浮肿；肺肾阳虚，无以温煦，肾气不固，肾阳不足，膀胱约束失调，故见小便频而清长。而舌暗苔少，脉弦均为寒盛之象。方中射干入肺经，散结气，降逆，消痰利咽，以苦泄之；麻黄宣肺平喘，款冬花止咳平喘祛痰，以辛泻之；五味子敛肺生津；大枣甘以缓其下行；前胡降肺气、化痰止咳；地龙清肺息风平喘、疏风止痉，搜风剔络以消痰瘀；党参、白术健脾益气；茯苓健脾渗湿、利水消肿；针对其“因态”首要补肾助阳，故用淫羊藿补肾壮阳，益精气，充养肾精，引肾气归元，以复肾气摄纳之司；巴戟天温而不热，既益元阳，复填阴水，温补命门，大补肾水，补虚损劳伤，壮阳道，复肾阳；枇杷叶针对咳喘之靶，清肺止咳，降逆平喘，肃肺气，调畅气机，而消痰止咳。肺为气主，肾为气根，全方合用，外达肺经，内通肺肾之脏，泄肺之苦，遂肺之欲，补肺肾之正，温肺肾之阳，全方虚实兼顾，肺肾通调，直达病所，故临床疗效甚捷。