贺梦雪，孙增涛

（天津中医药大学，天津 300000）

支气管扩张症（简称“支扩”）是常见的慢性气道炎症性疾病，由于慢性炎症的反复发作、不断的纤维沉积或纤维化修复使支气管壁受到破坏，致使支气管树出现扩张、甚至变形，同时可伴有大量萎缩的支气管，在萎缩部位远端的相邻气道及肺泡均出现肺不张[1]，临床症状表现为长期慢性咳嗽、咳大量浓痰和反复咯血[2]。美国调查显示支扩的患病率为213/10万，在2013 年的美国临床实践研究的结果表明支扩的发生率（2001 年以来每年增长8%）非常普遍[3]。我国局部地区支扩发病率超过1.0%[4]。患者常因感染而使疾病反复发生，疾病的反复发生又造成患者机体免疫功能低下，而这又会进一步导致患者容易反复发生感染形成这一恶性循环。且支扩更会与其他慢性气道炎症性疾病相结合，如支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病，意大利分析了2002－2015 年支气管扩张患者的流行调查显示支气管扩张患者哮喘发生率（16.6% vs. 6.2%，P＜ 0.000 1）和慢性阻塞性肺疾病（23.3% vs. 6.4%，P＜0.000 1）更高[5]。我国上海地区的研究证明，支扩更常与哮喘共存，且支扩患者若伴有哮喘则其临床症状更重，急性加重更为频繁，生活质量更低[6]。西医根据我国2012 年成人支扩诊疗专家共识治疗方案多以对症治疗为主，包括物理疗法（排痰、呼吸机训练）、抗菌药物治疗、咯血治疗和手术等方法[7]。虽然能控制急性发作病情，但疾病常反复发作，长期来看安全性方面仍然堪忧。随着对中医学古代著作的不断深入研究，中医对支气管扩张疾病的治疗经验越来越丰富，在减少并发症、提高疗效与患者生活质量等方面有优势明显。黄元御在对经典的独特理解基础上的“一气周流”学术思想在现代临床上的应用日益广泛，因此笔者从黄元御“一气周流”理论探析支扩的病因病机与治疗方法。

1 一气周流之理论概括

黄元御熟读中医经典，将黄帝、岐伯、越人、仲景尊为“四圣之术，争光日月”，其在继承了阴阳、五行、六气学说以及相关气化理论等内容之后，参以己见，形成了自己独特的中医理论思想，后代医家统一概括为“一气周流”[8]。“一气周流”强调中气的斡旋升降、肝心肺肾四维之功能的轮转以及人体的平衡统一，该理论既提出了新的气机轮转方式，也对脏腑理论进行了补充，从而成为该理论的核心。

1.1 一气周流之“一气” 《黄帝内经》中即有对一气的理论描述。《素问·六微旨大论篇》云：“故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”可见中医最初即认为是气的升降循环变化引起万物的变化，而这种气的升降出入就是一气的流通往返。黄元御在继承《黄帝内经》的气机变化理论之上，创新性地提出了阴阳、五行也是在一气之气机变化过程中产生的[9]。《四圣心源·阴阳变化》言：“阴阳未判，一气混茫”，认为阴阳二气始为一气，阴阳在一气的升降运动之中得以产生。《四圣心源·五行生克》云：“五行之理，有生有克，……其相生相克，皆以气而不质也，成质则不能生克矣。”可见五行之相生相克也是通过“气”得以实现的。

1.2 一气周流之“周流” “周流”则是指藏于少阴肾水的“一气”，在中土之脾升清的作用下，中气向左旋转，为己土，己土由左路化为清阳上行，先为肝木，升而不止，则生心火，中气向右旋转，则为戊土，然后在戊土之胃降浊的作用下，阳降而化阴，由右路化为浊阴下行，先为肺金，降而不止，则为肾水，形成了以中焦脾胃为轴，带动左路之肝木、心火上升，右路之肺金、肾水下降，这样一种周流循环生理圈。《四圣心源·阴阳变化》曰：“清浊之间，是谓中气，中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也。”可见中土为气机升降协调之动力，一气的周流都是在中土的升降斡旋之下产生的。彭子益《圆运动的古中医学》云：“人身中气为轴，四维如轮，轴运轮行，轮运轴灵”[10]。人体之气若升降失调则发而为病，天地之气若流转失序则发而为灾，据此天人统一观念，认为天之气和人之气均处在动态平衡之中，形成“周流”的动态变化。

2 以一气周流为指导之病因病机

中医无支扩病名的直接记述，根据其症状，大致采用“咳嗽”“肺痈”“咯血”等病名。对于本病的病因病机，古代医家巢元方在《诸病源候论》中认为因正虚致病；唐容川在《血证论·咳血》言：“或外感失血，病由皮毛，内合于肺，……或肾经阴虚，阳气不附，上越而咳”，指出本病病位在肺，与心肝脾胃肾皆有关联。后世医家大多认为支扩之病因病机不离痰、热、瘀、虚，病位在肺、脾、肾、肝。何聪睿等[11]通过对现代文献的数据挖掘显示，支扩的主要病理证素依次为痰、热、气虚、阴虚、火旺。李建生[1]在长期临床实践的基础上认为，支扩的基本病机为正虚日久致痰瘀，痰热、瘀日久则成毒痹阻于肺。黄元御认为，人体内环境为统一体，机体各个脏腑之间相互影响，形成以中枢脾胃为轴，升清降浊，土枢四象的模式。因此在治疗支扩时，宜从一气周流观念出发，重视中土之气的作用，不可孤立辨证某一脏。中轴斡旋正常、阴阳升降有序方能正气存内，邪不可干。综合黄元御书中之“咳嗽”“肺痈”等篇之观点，结合黄元御之一气周流理论分析支扩之病因病机概括如下。

2.1 中气失于斡旋 中气阳衰土湿是支扩发生的根本原因。“中者，土也”，重视土在疾病中的作用最早在《黄帝内经》中即有体现。后代医家如李东垣之《脾胃论》中认为由于脾胃虚弱，致使阳气不能生长，五脏之气不生，并在此基础上创立了脾胃学说。黄元御在此基础上的《四圣心源·中气》认为，四维之病，皆因于中气。中气者，是调和水火之机关，升降金木之枢轴，即所谓之土，土为木火金水之母，左旋化木化火，右转则化金化水。《四圣心源·精华滋生》云：“五脏皆有精，……五脏皆有神，……五脏皆有血，……五脏皆有气，……总有土气所化生也。”认为五脏之气血精神总由中焦脾胃所化生。因此若患者的脾胃发生功能障碍，则在一气周流中中气失于斡旋，会出现脾之不升，胃之不降，左路肝木疏于升发的肝郁、右路肺金缺于敛降的肺瘀所致的咳嗽、咳痰、咯血等一系列临床表现。《四圣心源·六气偏见》云：“一切内外感伤杂病，尽缘土湿也。”《四圣心源·肺痈根源》认为：“肺痈者，湿热之郁蒸也，阳衰土湿，肺胃不降，气滞痰生，胸膈瘀塞，湿郁为热，淫泆熏蒸，浊瘀臭败，腐而为脓。”进一步证实了黄元御认为中气失于斡旋在支扩疾病发生发展中的重要作用。

2.2 左路疏于升发 血瘀是支扩的常见病机也是各个证候的主要兼证。黄元御认为，病之初起，与木气之郁有必不可分的关系。《四圣心源》云：“肝主藏血，凡脏腑经络之血，皆肝家之所灌注也，……实则直升，虚则遏限，升则流畅，陷则凝瘀。”认为肝血充实则直而升，肝血亏虚则遏而陷，升则血脉通畅，陷则血脉凝滞。因此己土上行，肝木正常升发，血不至于瘀滞才得以疏泄布散全身，而各种影响乙木疏泄之因素都会导致血瘀这一重要病理因素的出现。咳血是支扩的常见症状。肝为风木，与胆相表里，胆为相火，肝主疏泄，主清阳之气，若肝郁日久化火，则血不和，火怒则会发生咳血、吐血。从经络关系来看，《灵枢·经脉第十》云：“肝足厥阴之脉…… 其支者,复从肝别贯肺,上注肺。”肝经之气郁滞，郁而化火循经上侮于肺，致肺气上逆，可见咳嗽、咳痰等症状。且肝郁日久影响四轮周流之气机，必会伤及津液，津液匮乏，中土之气受损，影响一气之周流。若肝火无以下降温煦肾水，也易见肾阳亏虚。

2.3 右路缺于宣降 唐容川云：“肺主气，咳者气病也，故咳血属之于肺。”支扩之病位首先在肺。肺为娇脏，气统于肺，肺金缺于宣降，津液不布，聚而为痰储于肺中，肺气上逆，可见咳逆、气喘。黄元御在《四圣心源·肺痈根源》曰：“肺气壅塞，内外不得泄路，痞闷喘促，痰嗽弥增。”《四圣心源·咳嗽根源》言：“咳嗽者，肺胃之病也，……胃土上逆，肺无降路，雾气堙塞，故痰涎淫生，呼吸壅碍，则咳嗽发作。”皆强调在中土失于斡旋之后，右路肺金缺于宣降，肺气不行，则致痰瘀甚至血瘀等病理因素出现后导致的咳嗽、咳痰等症状。而痰内伏于肺，瘀久化热，热与毒相壅结于肺，灼伤肺络，迫血妄行溢出肺络之外，则会出现咳血症状。

3 以一气周流为指导之治疗原则

3.1 补中气以斡旋气机 根据一气周流理论治疗支扩，首当补中气以斡旋气机，使左路肝木升发、右路肺金敛降得当，相火下行、肾水上济如常。中土之脾胃为气血精神之源，后天之本。张仲景云：“四季脾旺不受邪。”脾为生痰之本，阳衰土湿，痰饮内留，变生诸病。中气也是黄元御之一气周流理论运动的中枢核心，故支扩治疗时应重土培补中气，健脾化痰以达到恢复一气周流之枢纽作用。黄元御认为中气之治，崇阳补火，则宜参、姜。临床可用党参、黄芪等补益中气健脾之品，甘草、茯苓培土泄湿。其次肾为水脏，阳虚无以温化水湿，故成痰成饮。《四圣心源·血瘀》言：“以脾陷之由，全因土湿，土湿之故，全因水寒。”认为肾寒会导致脾湿，则中气不运，阻碍中气发挥己土上升、戊土下降之功能。《景岳全书·杂证漠·咳血论治》云：“故凡病血者虽有五脏之辨，然无不由于水亏，…… 此其病标固在肺，而病本则在肾也”。因此在治疗支扩时发挥温肾助阳之作用，有一举两得之功用。治疗时可选用干姜、附子、肉桂温肾暖脾扶阳，蜀椒暖肾之气，生地黄、牛膝滋养肾阴以阴中求阳。古人云：“上医治未病，中医治己病，下医治大病。”未病先防，防患于未然一直是中医在治疗疾病中的重大优势，也是众多医家作为医者追求的最高境界[12]。从中医未病先防之角度来看，时刻注意顾护脾胃之后天之本、补养肾之先天之精，更可以起到增强患者体质、减少支扩再感染的次数、提高患者生存质量的效果。陶凯[13]在治疗支扩时以补虚作为支扩缓解期主要治疗原则，包括补脾气、滋肾阴。常用干姜、肉豆蔻、山药、党参等药使机体正气充足。

3.2 调肝气以条达气机 黄元御在一气周流立论基础上重视左路肝木升发条达的理论思想的尤其体现在对木郁的认识[14]。黄元御在《四圣心源·厥阴风木》中说到：“凡病之起，无不因于木气之郁。以肝木主生，而人之生气不足者，十常八九，木气抑郁而不生，是以病也。”认为风木为五脏之贼，百病之长，疾病的发生与肝木疏于条达有很大关联。《四圣心源·脉解法》云：“气降而不至于固结者，赖肝血之疏泄也。”可见肝失条达与气滞、血瘀之形成紧密相关。若情志不畅，肝气郁滞，气结于脉，可化火，甚则血瘀。肝火犯肺所致咯血也是支扩的主要症状。因此在治疗时要调肝疏肝以条达肝木气机。黄元御常用柴胡、防风、当归、地黄等滋肝疏风。若肝血瘀滞不行，可加桂枝、牡丹皮、桃仁、赤芍、红花等可共奏奇功。武维屏[15]在治疗支扩时，认为其与肝相关性最高，提倡调肝理肺法，常用四逆散、小柴胡汤加减条达气机。

3.3 通肺气以敛降气机 《四圣心源·肺痈根源》言：“此缘湿旺肺郁，风闭皮毛，卫气收敛，营郁为热，热邪内闭，蒸其痰涎而化痈脓故也。”支扩的发生与肺郁有很大关联。肺气郁闭日久化热，治疗需通肺气以清肺热。正如《医门法律·肺痿肺痈门》云：“凡治肺痈病，以清肺热，救肺气，稗其肺叶不致焦腐，其生乃全。故清一分肺热，即存一分肺气。”右路肺金敛降失调，肺金不能敛降入肾水中，使火不交水，水寒而上热火飞，气机不降而水火阴阳离绝。在此理论基础上，黄元御认为右路肺气壅滞，痞滞不通，可加陈皮、杏仁以理肺；若其零星咯吐，血色红鲜而不凝，虽有肺金热，然并非实火，可酌情稍加麦冬、贝母之辈，略清肺热，侧柏叶以清金敛血；若因戊土不降而致肺气上逆，痰多、用橘皮、半夏、杏仁、五味子敛肺降逆以通肺气[16]。

4 小结

《素问·宝命全形论》云：“人以天地之气生，四时之法成。”支扩作为一种慢性气道炎症性疾病，无论病理因素如何变化，黄元御皆从疾病之根本中气入手，辨证论治。黄元御认为疾病的产生与中土之气亏虚，左路肝木不升，右路肺金不降的气化周流循环不畅有关。因此利用“一气周流”理论，重视中土之气且重视扶助阳气的作用，不仅在支扩发作期有助于斡旋周流之气机，更可以在支扩的缓解期达到中医未病先防的效果，使左路肝木条达升发，右路肺金沉静敛降，恢复机体周流轮转之运动，达到人体平衡统一，为临床治疗支气管扩张提供了新的治疗方向和思路。但在临床实际应用时也要与辨证治疗相结合，不可盲目应用，其临床灵活应用还需更深层次的探究。