隋博文，乔 虎，付恒财，魏常娟

（1. 黑龙江中医药大学附属第一医院，哈尔滨 150040；2. 黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040）

慢性咽炎为咽部黏膜、黏膜下及淋巴组织的弥漫性慢性炎症。本病归属于中医学“喉痹”范畴[1]。咽喉者，呼吸之门户，水谷之道路，十四经络循行之要冲，与五脏六腑密切相关[2]。五志过极、饮食劳倦、情志不舒等因素致脏腑功能失调，相火离位搏结于咽喉，精血津液失养难以正常敷布而致病。基于对相火理论的理解，以该理论指导，对慢性咽炎的发病机制与治疗进行探讨，取得了一定的成绩，报道如下。

1 相火含义

“相火”一词始见于《素问·天元纪大论》：“天以六为节，地以五为制……君火以明，相火以位”，以五行五气皆为五数，各添一火与三阴三阳相配，用以阐发五运六气学说[3]。南宋陈无择在《三因极一病证方论·君火论》中提及相火，仅言“相火则丽于五行，人之日用者是也”并未对其进行系统阐明。刘完素遵《难经》右肾命门之说，于《素问玄机原病式》中言明命门之火即为相火，提出命门相火学说[4]。张元素因循河间之说，认为“命门为相火之源”[5]。李东垣以内伤外感、阴阳虚实为辨，将相火命名为阴火，并言“相火为元气之贼”[6]。朱丹溪认为生理之相火寄于肝肾之中，为生机之所在，“人非此火不能有生”；病理之相火煎熬真阴，灼伤津液，耗伤气血，“妄动而致病”[7]。丹溪相火理论为世人所尊崇，后世医家多基于此阐释相关疾病发病机制，孙一奎、张介宾等人在此基础上对相火生理功能加以补充，相火理论日趋完善。总而言之，相火相对于君火主使地位而得名，生理相火是与君火相配合以促进人体生理活动正常进行的生命原动力，病理相火是由生理相火妄动离位而形成的致病因素。

2 相火致病理论

相火致病理论是以历代医家研究成果为基础，结合临床观察与诊疗经验，归纳总结并提炼而成的从相火角度探究疾病发生发展机理的医学假说[8]。相火源自命门，寄藏于肝肾二部，游溢于胆经、心包络、三焦及膀胱等，与君火相配以助气机之升降，脏腑之温煦，形体关窍之濡养，精血津液之化生[9]。相火生理之动以肝肾阴精为物质基础，同时又为其所制约，二者阳动阴守，水火既济，使得相火安守本位不致妄动成疾[10]。相火有气而无形，有用而无体，若外感六淫、饮食偏嗜、情志过极等，易“非其位”而离散浮越，以致诸脏火起，耗伤津液精血。阴精受损难以相制相火，相火无所依存难能内守，继而妄动走窜更甚，进一步加重精血耗竭，如此循环往复，以致水不济火，水枯木竭[11]。阴精亏耗日久，阴损及阳，相火无源难以化生，甚或阴绝阳竭而死[12]。诚如《素问·六微旨大论》言：“非其位则邪，当其位则正。”相火守其位则温脏腑、养百骸、濡九窍，人体正常生命活动皆相火之所为也；非其位则阴阳失衡，精血津液失荣，五脏六腑功能失调，以致诸疾丛生。

3 相火致病理论与慢性咽炎发病的关系

咽喉者，人体上位之清窍，周身经络之交会，受五脏六腑精血津液之充养，与脏腑功能息息相关[13]。心为五脏六腑之大主，心火即君火，手少阴心经上挟于咽喉。朱丹溪所云：“心，君火也，为物所感则易动，心动则相火易动。”五志过极，心火偏亢，引它脏相火难安本位，心火循经客于咽喉，诸脏火起煎熬阴精，无病不由心，喉痹乃生[14]。肺居胸中，上连咽喉，主一身之气，司呼吸之职，肺气宣发肃降转输水液精微。肺脏娇嫩，易为外邪所袭，肺气郁而相火亢直冲咽嗌，气机宣肃失常，水精难于四布，故气逆生咳，咽喉燥痛[15]。肝主疏泄，调畅周身气血，内寄少阳相火，足厥阴肝经循喉咙之后而上行。《素问·血气行志》言：“形苦志苦，病生于咽嗌。”情志不遂，肝气郁结，少阳相火郁遏亢盛，耗伤肝阴，循经上扰，而发咽干咽痛等症[16]。脾胃居于中焦，人体后天之本，气机升降之枢，运水谷而化气血，升清阳而降浊阴。若脾胃功能正常，则清阳升清，浊阴潜降，其余脏腑亦得调和，相火不易妄动为邪。嗜食辛辣、饮食无节，或疾病初期过用苦寒攻伐之品，易致脾胃功能受损，中土虚馁，相火易妄动乘于土位，进一步影响脾胃气血生化之功能，以致水谷津液弥散失常，难于上承，咽喉失其所养[17]。肾藏精，主命门之火，内含元阴元阳，先天之本也，肾经之脉入肺中循喉咙，咽喉疾患与肾脏功能相连密切。肾阴为人体阴液之根本，“五脏之阴气，非此不能滋”，脏腑官窍皆依赖其濡润与滋养，对肾阳又加以权衡制约。情欲失节、房劳过度或疾病缠绵难愈耗伤肾阴，命门相火失其承制，虚火上炎熏灼咽喉，诚如《喉症集录》所言：“喉痹者，……肾水亏损，虚火炎上。”肾中阴阳互根互化，阴精亏涸日久则肾阳无源化生，命门之火衰微浮游而散以致火不归元，客于咽喉而成上热下寒之“格阳喉痹”[18]。《素问·阴阳别论》有云：“一阴一阳结，谓之喉痹”，是对喉痹发病机理的高度概括，说明此病虽现于咽喉，实与五脏阴阳偏盛所致相火之妄动偏亢密切相关[19]。

4 从相火理论初探慢性咽炎的论治

4.1 清降心火、潜镇心神 情志过极是慢性咽炎反复发作的一个重要原因。心为神明之体，内寄君火，“君火不妄动，相火惟有禀命守位而已”。正如《苍生司命》所言：“焦思生心火”心神难安则君火炽盛，相火失于制约，两火合邪上冲咽喉而生诸症。故临证当先清降心火，辅以安镇心神以收敛相火达到治疗的目的。药物可选用连翘、竹叶、莲子心、川木通、黄连、朱砂、龙骨、磁石等，主方可选用黄连温胆汤、导赤散、朱砂安神丸等加减。

4.2 肃降肺气、清肺养阴 肺气宣降功能正常是人体水火阴阳平衡的重要因素。肺为五脏六腑之华盖，肺气循喉咙之处而升降出入，外邪侵袭易致肺气郁结蕴火而宣肃失常。相火潜降依赖于肺金收敛，咽喉濡养依赖于肺气宣降布散津液，故治疗上应以清肺养阴、肃降肺气为原则，选用黄芩、贝母、瓜蒌、麦冬、知母、桑白皮、枇杷叶、苦杏仁等，主方选用贝母瓜蒌散、养阴清肺汤等加减以助肺金之凉降，相火之潜藏。

4.3 疏肝理气、清肝泻火 情志不舒是慢性咽炎缠绵难愈的一个关键因素。肝藏血，主疏泄，内寄少阳相火，为体阴用阳之脏，其性喜条达而恶抑郁，情绪变化最易影响肝脏功能，正如《医学入门》所言：“忿怒则动肝火，……火炎上攻，咽膈干燥。”故治疗上应清泻肝火、疏肝理气为治则，选用柴胡、郁金、黄芩、龙胆、川楝子、枳壳、香橼、薄荷等，主方选用小柴胡汤、龙胆泻肝丸、丹栀逍遥散等加减。

4.4 健运脾胃、固护中州 饮食劳倦所致脾胃内伤在慢性咽炎发病中至关重要。脾胃为气血生化之源，气机升降之枢，脾升胃降则运化之水谷精微输布至脏腑经络及四肢百骸，咽喉亦为其所滋养。暴饮暴食、饮酒无度、偏嗜生冷或咽炎早期一味使用苦寒降火之品致脾胃功能受损，相火难以潜降，故临床治疗当清热泻火以治标，健运脾胃以固本，使用黄连、黄芩、党参、白术、山药、茯苓、白扁豆、砂仁等，主方以补脾胃泻阴火升阳汤、四君子汤等加减。

4.5 补精养血、滋养肝肾 肝肾阴亏是慢性咽炎久病难愈的根本原因。肾藏精，肝藏血，肝肾精血互生互化，为人体阴液之根本。肝肾阴伤，非朝夕所致，多由诸多病因积渐而成，如上文五志过极、情志不舒、饮食劳倦等所致离位相火皆可耗伤肝肾精血。肝肾精血亏损，寄藏之相火无以节制，则煎熬阴精更甚。故治疗上当以滋肾阴、养肝血为主，“壮水之主，以制阳光”，选用玄参、熟地黄、白芍、枸杞子、当归、山茱萸、女贞子、山药等，主方选用一贯煎、知柏地黄丸等加减。

4.6 阴阳双补、引火归元 肾阳为周身阳气之根本，“五脏之阳气，非此不能发”，相火亦源自右肾命门。“色欲伤精，或泄泻伤肾，或本无实火而过服寒凉”，以致肾中阴阳俱损，命门相火无以依附，浮越而上客于咽喉，如《临证备要》所载：“咽喉微痛，不红不肿，手足不温，脉象微弱，亦属虚火喉痹……”。临证治疗可行补阴固阳之法，于补肾阴药中加入引火归元之品，选用熟地黄、山茱萸、黄精、麦冬、五味子、玄参、肉桂、牛膝、附子等，主方选用金匮肾气丸、引火汤等加减。

5 结语

慢性咽炎病位在咽喉，与心、肝、脾、肺、肾紧密相关。相火与慢性咽炎关系密切，从相火致病理论出发，其核心病机是五志过极、饮食劳倦、情志不舒等病因引起相火离位客于咽喉。故临证治疗中，当以相火安位为根本，从清降心火、肃降肺气、疏肝理气、健运脾胃、滋养肝肾、引火归元6 方面论治将离位之相火归于本位，方可达治疗目的。