许 琳 陈永灿

浙江省立同德医院 浙江 杭州 310012

张宗良（1909—1983），浙江嘉善魏塘人。张氏执业中医五十寒暑，继承其父张吉旋的传授，苦学颖悟，或有所感，以实践于临诊。张氏在古稀之年对所存治疗记录，朝夕晤对，选择临床效果确切，理法方药俱备，创新上有可取之处的医案，分门整理得423例，在其传人协助下，完成编撰《张宗良医案》（下称《医案》），其中处方脉案，概依原拟，务求简约肯切，一语中的。张氏在自序中说[1]：“若能稍稍有裨益于后学者，为医学现代化贡献菲薄之力，则愿已偿矣。”

《医案》收录423则医案，计15万余字，涉及内科、外科、妇科、儿科、眼科、口腔科、耳鼻喉科、皮肤科等各科疾病60余种，其中内科最多，妇科次之。《医案》以病名为分类基础，每个病名下罗列二个到几十个效果确切的病例，每案有姓氏、年龄、地址和就诊日期，以及病机分析或治疗思路，每次复诊又详述症候增减和病机转变，清楚明了，每个病种章末再引经据典，将理、法、方、药进行梳理归纳总结。

张氏遣方用药，主张辨证施治，开方药味少而准，少则六七味，多则十味左右，力求简便验廉。今就其用药经验归纳整理如下。

1 用药之精妙，妙在对单味药的把握

1.1 治血淋用琥珀止血通淋：淋症有气、血、石、膏、劳五淋之分。血淋尿出均有痛感，湿热下注，热迫膀胱，血从下溢所致。用药以小蓟饮子与导赤散二方为主，随症加减。

如治“金某，男，65岁。热郁膀胱，小便涩痛，尿中带血，胃纳如常，苔厚腻，脉弦略数，此属血淋。小蓟炭、蒲黄炭、淡竹叶、黑山栀、泽泻、车前子各9g，生地炭、飞滑石各12g，藕节炭15g，柴胡梢、琥珀末（吞）各3g。四剂。二诊尿血已无，小便时尚有微痛，病去七八，苔转薄，易以导赤散加黑山栀、泽泻各9g，益元散（包）12g，柴胡梢、琥珀末（冲）各3g。四剂。三诊症状均除”。

本案张氏投以小蓟饮子、导赤散，加琥珀末，《别录》载：“主安五脏，定魂魄，消瘀血，通五淋。”张氏言“其中琥珀一味，我认为最为得力。”

1.2 治盗汗用乌梅生津敛汗：盗汗者，即《内经》所云寝汗。睡热则出，醒则渐收者是也。大概分阴虚、气虚二种。阴虚则阳越于外，迫液外渗，宜补阴以敛阳。气虚则表分不固，藩篱疏撒，宜补气以固表。

如治“马某，女，41岁。盗汗多于头部，胸以下次之，每发于夜半之后，不时惊惕，神疲纳呆，脉弦。炒当归、炒白芍、炒黄柏、煅乌梅各9g，麻黄根6g，川桂枝5g，煅牡蛎 24g，原生地 15g，地骨皮 12g，黄连 2g。七剂。二诊盗汗已止”。又治“陈某，男，19岁。苔腻厚黄，脉小，盗汗，衣襟为之湿透。玉屏风丸（吞）、黄芪、柏子仁、淮小麦、潞党参各12g，煅牡蛎、鲜生地各18g，炒川柏6g，煅乌梅、炒白术各9g。七剂”。二诊盗汗即止，可谓效矣。

案一为阴虚阳旺，阳越于肌表，治宜益阴潜阳。案二为运动过度，气虚其内，腠理不固，藩篱疏撤，治宜益气固表为主。两方均有乌梅一味。“乌梅味酸，能敛浮热，能吸气归元”。《本经逢原》言“乌梅酸收，益精开胃，能敛肺涩肠，止呕敛汗，定喘安蛔”。乌梅一是生津，二是敛汗。张氏强调“以经验所得，不论气虚、阴虚，加入乌梅酸敛之药，见效更速”。

1.3 治头痛用全蝎镇痉止痛：头为天象，六腑清阳之气，五脏精华之血，皆汇于此。自外入者，风寒暑湿之邪，自内发者，气血痰郁之异，皆能为痛。《症治准绳》曰“头痛与头风无异，浅近者为头痛，其痛卒然而起，易于解散，深远者为头风，其痛作止不常，愈后遇触随发”。又头风有偏正之分，偏者主乎少阳，风淫火郁为多。《医案》举17例，多属于风火一类，用药以苦熄为主，痛甚而带抽掣，张氏强调“全蝎比羚羊为佳，此亦予之一得”。

如治“蔡某，女，43岁。偏左头痛，带肿，1周来愈发愈甚，且兼胁部胀痛，脉弦有力，苔黄糙，肝经实火上腾阻络，拟苦泄之法。龙胆草、苦丁茶、木通各5g，夏枯花、炒天虫各12g，炒川芎6g，细辛2g，全蝎3g，丹皮9g。五剂。二诊头痛大减，尚有微肿，上方增减再投”。

本案治宜苦泄肝胆实火，龙胆草、苦丁茶、夏枯花为君苦寒清泄；臣以川芎、细辛、木通三味温药,意在活血宣窍、温经通络，患者偏左头痛，主乎少阳，川芎有引经之意；丹皮凉血活血，炒天虫、全蝎祛风。全蝎味辛，性平，功效息风镇痉，通络止痛，攻毒散结。《本草求真》云：“全蝎（专入肝），味辛而甘，气温有毒，色青属木，故专入肝祛风。”张氏认为全蝎在祛风镇痛方面优于羚羊角，也是多年临床实践所悟。

2 用药之精准，准在对证治的判断

2.1 据病势轻重缓急，药贴剂型各异：张氏根据疾病轻重缓急及难易程度的用药差异。比如对于急症、重症、难症常不厌其烦，为方便观病情变化，做到随证加减，量少力专，一次三到五剂，甚至日投一剂，密切观察；而对于慢病一次给予十日及以上药量，或用丸药，方便病患长期服用。

如治“周某，女，83岁。猝然噤口不语，但神志尚清，舌红苔无，脉小，此痰阻舌根，中风之先兆也，防有变幻。石菖蒲、枫石斛（另煎）各6g，白胆星5g，珠粉（冲）1g，天花粉、大麦冬、钩藤各12g，广郁金、白蒺藜各10g。一剂药后至半夜，呕出大量涎，即出声音。二诊仍慎之，续投二剂”。《内经》云“风者百病之长也”，风痰起病急，病势重，病情变幻莫测，张氏处方一到二剂，方便及时随症加减。又如治“林某，男，67岁。饮酒数十年，酒毒伤筋，左手背浮肿，左肩痛而且肿，举动困难，尿赤，此酒风也。拟白虎加桂枝汤加减治之，二十剂”。书云：“酒之为病，轻者眩晕呕吐，重者成疸成痹。”酒毒久蕴，由浅入深，由经入络，病情缠绵，首诊即投二十剂，与风痰一例对比鲜明。又如治“顾某，女，32岁。便泄有年，苔薄，脉小，治以益脾理中。患者脾气虚弱，肾阳不足，拟用丸剂以缓图之。参苓白术丸10g（早上服），附子理中丸10g（晚上服）。十五剂。病服前方得止。”

2.2 辨病势发展转归，顾护津液为守：张氏医案详细记录每次复诊症候、舌脉变化、病机演变，起伏有序，尤其重视通过观察脉象来判断津液盈亏，及时投以养阴生津之品，防温热药或病邪本身耗劫津液而不治。

如治“钱某，女，91岁。咳嗽气逆，痰声霍霍，不能平卧，舌干，姑以三拗汤一剂治之。二诊气逆如故，舌苔光剥而干，邪去正伤，伤者津液伤也，拟易法以治之。枫石斛6g，玄参、麦冬、旋覆花（包）、北沙参各12g，天花粉、煅赭石、黛蛤粉各18g，马兜铃3g，白苏子10g，蛤蜥精1盒（另配）。一剂。三诊、四诊气喘递平，咯痰亦少，舌涸转润，脉弦小，再以原方去旋覆花、马兜铃，石斛加量至10g，加生白芍、川贝母、炙鳖甲等。五诊气平液复，舌上津润，纳递启，转危为安”。古云“留得一分津液，便有一分生机”，津液存无，首观舌象。二诊“舌苔光剥而干，邪去正伤”，为急救津液，张氏即投石斛、玄参、麦冬、天花粉、北沙参、玉竹、炙鳖甲等养阴生津，见“舌上津润”，便知转危为安。

3 用药之精炼，体现在药少力专

张氏擅用经方或时方，多见四味或四味以下的简易名方[2]，药精力专。如治咳嗽多用三拗汤、金沸草汤、清咽宁嗽汤等；治哮病多用麻杏石甘汤、小青龙汤、定喘汤等；治痰饮、痰气交阻用温胆汤、黄连温胆汤、苓姜术桂汤、瓜蒌薤白半夏汤、四七汤、旋覆代赭汤等；治反胃用丁香柿蒂汤、半夏秫米汤等；治呕吐用半夏竹茹汤等；治腹痛用半夏厚朴汤、木香槟榔丸、枳实导滞丸等；治胀满用小温中丸、七气消聚饮、乌药顺气散、木香化滞汤、四磨方等；治肿用五苓散、五皮饮、附桂八味丸、金匮肾气丸等；治泄泻用附子理中汤、四君子汤、四神丸、小建中汤、葛根芩连汤等；治虚劳用补中益气汤、归脾汤、当归补气汤等；治酒风用白虎加桂枝汤等；治肠痈用大黄牡丹汤；治痛经用膈下逐瘀汤等；治闭经用桃红四物汤等；治乳痛用消透散、当归龙荟丸、苏合四物汤等；治疝气用橘核汤等。

每张方药味少而准，少则六七味，多则十味左右，力求简便廉验[3]。如治“梁某，男，49岁。因感冒而起略血，巨口而出，已十多天未定，诊断为支气管扩张咯血。纳少，苔糙黄，脉弦，病者形瘦，肺阴素虚，复感风燥之邪，上犯肺系，清肃失司，阳络受损，以致咯血，治以降气止血。炒苏子、广郁金、旋覆花（包）、丹皮各10g，煅赭石18g，藕节炭15g，参三七3g（冲），淡竹茹6g，侧柏炭、怀牛膝各12g。五剂”。