★ 何镇宇 卢玮 杜少辉 陈雁 高杏 李丹 杨晖 杨丽娜 张宜 杜铭馨（广州中医药大学第四临床医学院 广东 深圳 518033）

2019年武汉发生新冠肺炎疫情，2020年初疫情形势严峻，杜少辉教授携团队秉其师邓铁涛抗击非典遗风，在扶阳学派领军人物卢崇汉教授指导下，与当地医院一线主诊医生合作，为武汉患者义诊，主以《内经》五运六气及《伤寒论集注》六经气化理论辨治，施用伤寒论经方治疗近60名患者（其中确诊患者42名）屡获奇效。笔者有幸随杜师团队义诊，特遴选杜师从太阳寒水论治新冠肺炎验案三则，示麻黄法、大陷胸汤法及卢氏桂枝法治疗新冠肺炎。零光片羽，不揣鄙陋，期抛砖引玉。

1 新冠肺炎的中医思考

新型冠状病毒肺炎是一种急性呼吸道疾病，属于我国的乙类传染病（按甲类管理），潜伏期平均5.2 d，以发热、乏力、干咳为主要表现，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等症状，重症患者会出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征及脓毒症休克［1］。当前主要以对症、支持治疗为主，尚未发现针对新型冠状病毒的有效药物。

中医现认为新冠肺炎属寒疫［2］，从《内经》运气分析，去岁己亥，土运不及，客运少徵为火不足，终之气主气为太阳寒水，客气为少阳相火，水克火为“主胜客”，属不相得，气盛运衰，气候反常，人受气于寒。至庚子之年，金运太过，“运有余，其至先”，少阴君火司天，阳明燥金在泉，运气同化，为同天符。但初运主运少角，木气不升，客运太商，春行秋令，如此则肃杀过盛，加之客气为太阳寒水，应之于人则病太阳寒水而肺病，以水寒金凝为主，是故新冠肺炎主要以太阳寒水为病，并内干于六经。善言天者，必验之于人，五运六气之说验之于人者惟《伤寒论》六经气化。而《伤寒论》记载：“建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二”，张仲景认为“天有暴寒者，皆为时行寒疫也”，故可推测当时遭遇了大规模的寒疫。而钱塘张志聪所处的明末清初时期，亦出现类似建安纪年的严寒气候且当时江浙地区瘟疫横行［10］，故张志聪秉仲祖之学提出六经气化学说，重视天之六淫邪气传于人也。当下新冠肺炎病属寒疫，具有强烈的流行性特点，与二张时代之疫可同日而论，故杜师以钱塘气化之理，遵卢氏“病在阳者，扶阳抑阴；病在阴者，用阳化阴”之法，以经方治疗新冠肺炎。

2 麻黄法验案

某者，女，40岁，2020年1月26日初诊，现住武汉，发病前每天出门。主诉：间断发热伴头痛9 d，胸闷1天。患者于1月18日开始出现发热，热峰38.4 ℃，自服“感冒药”后仍反复发热、头痛。血常规：白细胞2.14×109个/L，中性粒比64.6 %；超敏C反应蛋白：6.52 mg/dL；肺炎支原体抗体双阴性；胸部CT示：双肺多发斑片感染。患者未能行新冠病毒核酸检测，根据流行病学史、症状、血象及CT影像等，当地医院考虑高度疑似新冠肺炎，予口服奥司他韦、莲花清瘟胶，后静滴哌拉西林抗感染、阿昔洛韦抗病毒，均未见明显好转。一天前出现胸闷，遂来诊。症见：神清，疲倦，间断发热，低热为主，目前体温37.3 ℃，头痛，心烦，乏力，喜睡，怕风怕冷，无汗，上半夜畏寒，下半夜躁热。胸闷，堵塞感，咽部异物感明显，口苦，纳差，眠易醒，大便稀，日1～2次，小便调。舌淡、苔薄白，脉未诊。中医诊断：寒疫；西医诊断：新型冠状病毒肺炎。处方：黑顺片 15 g先煎，炙麻黄 5 g，细辛 5 g，柴胡 24 g，黄芩 15 g，法半夏 15 g，葛根 30 g，白芷 15 g，党参 30 g，瓜蒌皮 30 g，生姜 30 g，生甘草 5 g。3 剂，黑顺片先煎2 h再纳他药煮30 min，一日两次，饭后温服。二诊：患者诉当天服药后夜间胸闷减轻，自行停服西药。1月27日晨起活动后出现胸闷加重，嘱服中药后再观察，服药30 min后出现胸闷心慌加重，查血氧饱和度为99 %，未行特殊处理。下午患者精神状态好转，想睡，体温37.4 ℃。续服中药后1 h，患者诉欲睡，胸闷稍改善，观其舌象变厚腻，嘱静心休息，续服中药。三诊：1月28日晨起后患者诉精神状态明显好转，体温37.1 ℃，胸闷堵塞感明显改善，头痛消失，口苦减轻，喉间有痰欲咳，心烦减，纳转佳，大便次数增多，便后无乏力感。予调处方：守主方，改细辛减至3 g，柴胡减至15 g，加陈皮 15 g、茯苓 30 g、枳壳 30 g，再进 3 剂。四诊：1 月30日患者诉于医院静滴抗生素后胸口冒冷气，伴心慌，嘱暂停静滴抗生素。31日患者突发胸闷，呼吸不畅，查胸部CT示：双肺多发斑片状感染灶。症见：低热，体温37.3 ℃，怕冷，疲乏，胸口冒冷气，夜间多汗，口干，舌燥，纳眠可，大便稍干。舌苔白厚腻。予调处方：守主方，加芦根、薏苡仁、冬瓜仁、白术、杏仁、生黄芪各30 g，加蒲黄、地龙各15 g，加生姜至50 g。5剂，煎服法同前，并嘱患者停止任何点滴。五诊：2月5日，症状改善，纳眠可，大便稍干。舌苔白厚腻，脉未诊。予处方：黑顺片先煎、桂枝、党参、薏苡仁、白术、茯苓各30 g，法半夏、陈皮、杏仁、蒲黄各 15 g，生黄芪 60 g，炙甘草 6 g，生姜 50 g。3剂，煎服法同前。2月6日复查胸部CT示：与前片对比，双肺多发斑状感染灶明显吸收；7日，经中药治疗后测新型冠状病毒核酸阴性；25日查胸部CT示：双肺斑片影基本吸收。3月复诊，唯胸背畏寒，予附桂人参汤善后。4月1日查新型冠状病毒抗体检测示：IgM抗体阴性，IgG抗体阳性。

按：患者符合新冠肺炎疑似病例，经治疗后IgG抗体为阳性，根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》［11］，可明确为新冠肺炎确诊病例。头痛者，病在太阳之经；恶寒者，从太阳本气之寒；发热者，感太阳之标阳；胸闷，太阳表气不利于胸中；喜睡者，见少阴寒化，为《伤寒论集注》（后简称《集注》）注大青龙汤证条文“风伤太阳而内干少阴之气化也”［3］，9日不解，又遇少阳主气之期。经云，太阳从标本。太阳少阴之气合于肌表并主神机出入［3］，此寒疫伤太阳而内干少阴之气化，亦有太阳少阳合病。“太阳秉膀胱寒水之气……出入胸膈”［3］，今寒伤阳气致太阳阳虚而凝化寒水，水留胸中不能运行出入，胸闷心悸也；喜睡、乏力乃邪盛于胸，抑少阴神机游行出入。口苦、易怒、心烦又见少阳相火。初诊舌象为舌淡、苔薄白，未见水湿之苔厚腻却症纳差、大便烂，乃太少不交、神机不达而脾胃不运之象，非常也，予麻黄法宣肺枢解，交拨阴阳。

名麻黄法者，以麻黄为之君而他药助麻黄发汗，方选大青龙合麻附细化裁，宣发肺气，泄邪从表解。去桂枝合麻附细于青龙汤，更拨少阴外交太阳也，附子、细辛启少阴之生阳助太阳之开，石膏质重、杏仁苦降会抑辛金肃降太过，故去之。加小柴胡者，一和解少阳，二为太阳化寒水滞留胸中，“小柴胡汤从枢转而达太阳之气于外也”［3］。加党参补土，葛根、白芷宣达阳土燥金，助麻黄宣肺散寒。二诊，服药后胸闷先加重后减轻，为麻黄法开太阳而排疫邪，“病气随太阳之正气而出入”［3］，故始邪动而重，后邪出而轻。而服后想睡，异于前之喜睡，何也？当见乏力已无，精神转佳，是邪从胸外达而神机得出、阳气来复，阴阳荣卫交合而应之于神，示外已解也。由是太阳得开，阳升而阴降，浊阴从三焦而下；而神机已通则胃气复还，水过中焦，舌苔转腻，是经云：根于中者，命曰神机。新冠肺炎患者多见其舌苔厚腻，不可据此而辨为湿重，而施藿香、佩兰辈化湿之品，譬此者为太阳寒邪化阴浊而现舌象，仍以伤寒辨治之。

3 大陷胸法验案

某者，男，28岁，2020年2月2日初诊。家住武汉，有新冠肺炎确诊病例接触史。主诉：发热咳嗽10天。患者1月23日开始出现发热，热峰39 ℃，咽痒，刺激性咳嗽，咳少量黄痰，自行口服泰诺、沐舒坦后症状稍缓解，然汗多，停药后症状反复。2月1日到外院查血常规未见明显异常；胸部CT示：双下肺感染，双侧胸腔少许积液；新型冠状病毒核酸检测双阳性；指尖血氧：93 %，遂来诊。症见：神清，精神疲倦，发热间作，目前37.8 ℃，寒战，头痛、头晕，汗正常，咽痒，刺激性干咳，痰少色黄，喘促，下肢畏寒，纳差，口干、苦，大便粘，1次/天，小便黄，多睡，易醒。舌边尖红，苔白厚腻罩黄。脉未诊。中医诊断：寒疫；西医诊断：新型冠状病毒肺炎。处方：麻黄 6 g，黑顺片 15 g，细辛 6 g，蒿本 15 g，白芷15g，党参 60 g，大黄 18 g，芒硝 20 g冲服，槟榔 60 g，桃仁 30 g，姜半夏 20 g，当归 30 g，生石膏 90 g，柴胡 18 g，杏仁 15 g，芦根 30 g，葶苈子 18 g，生姜 30 g。煎煮法：每剂药煮4次，每日煮2次，服2天。第一遍煮前，先用开水泡1 h，之后每次煮0.5 h。二诊：2月4日，患者服药后胃口、多睡好转，体温降至36.5℃，少许汗出，咳嗽、口干苦减轻，偶有咳嗽，咯黄痰，二便调。舌淡红，苔腻转薄。处方：上方大黄加至30 g，石膏减至60 g，再进3剂，并嘱做好自我隔离。7日随访：服药后发热咳嗽未作，汗正常，纳可，大便稍稀，2～3次/天，舌尖稍红，苔白稍腻。8日诉：体温及血氧正常，余同前。9日诉：症状明显好转，无明显不适，舌淡，苔薄白。复查核酸检测阳性。11日复查胸部CT：双肺病灶已吸收。

按：此《伤寒论》所言大结胸。结胸者，病发于太阳而结于胸，此证属《集注》析解之水结、燥结也。水结者，见双侧胸腔积液而无大热，是太阳化寒水滞于胸胁，故并见下肢畏寒、纳差、大便粘、苔厚腻等症。同时虽见口干、口苦、干咳、痰少色黄等似肺胃之燥热，却患头痛、发热、恶寒之病重于太阳也，故又有《集注》所言水不随气行之太阳燥结，非阳明燥结［3］，仅微见阳明之气化也［3］。水燥互结，不可因其湿而燥，因其热而清，因其燥而滋，当以大陷胸汤法行太阳结胸论治。二诊，太阳阳气得运而水燥之结得解，故发热、纳差改善，大黄加量更承阳气下行以除余邪，稍减石膏之寒。后守方续服，病情断续转佳，此行太阳解结胸之法。

杜氏大陷胸汤法，以行鞭满而达太阳之气，则液随气转矣［3］。言大陷胸法者，乃大黄为君而他药助君从肺至阳明，荡结邪一鼓而下。盖土藏万物，水道从阳明除则燥结、水结亦解矣。此时之麻黄非发汗，而从上开心肺之气，升已而降助大黄之下。去甘遂加葶苈子、杏仁以行液达表。麻黄、细辛启少阴水阴宣开肺卫，黑顺片助太阳表阳内交于少阴，大黄通利水谷，阖阳明秋金之天气而助太阳之气下行。一开一阖则阴阳相交，邪从大肠、膀胱而出。石膏抟聚邪秽［9］，柴胡助大黄推陈致新；主气厥阴风木加桃仁、当归止风火相煽，由是邪聚而下，浊降清升。参启月窟一阴而健脾，蒿本、白芷助大小肠气化，半夏、芦根通利太阴，生姜通神明，助火土金相生，槟榔行升降而秽去。少阴君火司天，芒硝软坚、上通君火［5］，合大黄导心肺通体之阳热交于地，承在上之火热而调其肠胃［5］。由是乃太阳得畅而水饮化，阳明气正而燥气消，虽为泻热，实行太阳结胸之法。

4 桂枝法验案

某者，男，66岁，2020年3月4日初诊，目前在医院住院。主诉：发热伴咳嗽20余天。曾有发热，伴畏寒，自测体温最高可达37.8 ℃，多于下午、晚上发热；伴咳嗽，呈阵发性干咳，以白天为主，咳少量白痰，无喘息，无胸痛，经外院治疗症状未能明显缓解。遂到长航总医院，入院后查胸部CT示：双肺多发斑片状感染；查新冠病毒核酸检测阳性2次。症见：怕冷，畏寒，晨起头昏沉，双眼黑朦2～3秒，干咳，夜间咳嗽，咽痒，偶有胸闷。纳可，口干，小便正常。眠浅易醒，每天只能睡3～4 h。腹痛，腹泻多次，几分钟排一次大便，大便似果冻状，排后腹痛减轻，腹痛的时候有冷汗出。舌淡红，苔薄白，舌下稍瘀。左脉细弦涩，右脉弦滑。请杜教授会诊，予处方：桂枝 15 g，白术 15 g，石菖蒲 15 g，白芷10 g，陈皮 15 g，茯苓 30 g，法半夏 20 g，南山楂 20 g，黄芩 15 g，广紫菀 20 g，杏仁 15 g，苏子 15g，枳壳 20 g，北沙参 30 g，炙百部 20 g，芦根 30 g，浙贝母 20 g，生薏仁 30 g，生甘草 10 g。7 剂，水煎服，一日两次，饭后温服。二诊：3月6日，查房时诉服药2剂后已无腹泻，腹痛缓解，大便成型，无其他不适。三诊：3月11日，服药后每天大便1次，成型。干咳明显改善，服药5剂后仅偶有轻微咳嗽，7剂服完无再咳嗽；头昏沉改善；眠改善，现睡眠时间为6 h；无其余不适，纳可，小便调。复查胸部CT示左肺斑片状感染灶大部分吸收，右肺感染灶较前部分吸收，密度减低变淡薄。后患者根据武汉市新冠肺炎防控指挥部指示转入定点医院继续治疗。

按：恶寒、干咳，邪盛于太阳，壅拥塞肺卫；头昏沉者，太阳不布，乃病者岁过八八，阳本不足，加之主运少角，少阳之气生发不足，阳不上清头窍；眠浅者，又受主气之厥阴风木；腹痛、腹泻者，寒邪始手太阴达足太阴也。已亥庚子，双运交爻，外受太阳寒水而金运太过，内有土运不及而中阳虚损。金运太过，宣发不能，肺气束缚作干咳；已土不及，肠胃虚弱，寒湿易下则腹泻，故似外燥内湿之象。古人云万病不离伤寒，卢氏认为伤寒实为伤太阳寒水之经，太阳为三阳三阴之首，居于寒水之地，外邪最易伤之。太阳一伤则气化失常，进而闭其气化运行之机而发病。无论三阳，亦或三阴，皆由一元有损而至，此为前提，立法须重阳扶阳，先于邪而致于邪之旨，使阴气消散，百病不作。腹泻提示病气已现太阴，告医者邪由太阳而入阴界之深，当急断邪路，予卢氏桂枝法，鼓荡正阳，祛邪外出而诸症愈。

太阳之气外行于三阳，内行于三阴，桂枝能启少阴之气，引阳由土而木而火，升少阳化太阳而暖金，本经言主咳逆及补中益气之理，治肺失宣降与脾胃亏虚之证。得甘草更化阴为阳，内外之通达皆成自然，使邪消而阳正。石菖蒲开心窍达重楼，引神机布告万方，令营卫流通。法半夏禀通卫之效，合石菖蒲疏通肺络，则上通下达。白术化太阴之脾湿；南山楂化胃中之阴凝；白芷分金土之郁，涤脏腑之秽；陈皮化腠理之壅塞，通脾肺而疏肝；茯苓禀菌灵之神气助太阳运化，化凝阴为乌有；枳壳轻空使上中之阴气下行；薏仁充肺养脾，令痰浊下消。上述之药扶助中下，助桂枝使得少阳之枢能上能下，阳开阴阖，太阳气机无不鼓荡运行，阴邪循太阳肌腠消散，如此腹泻得止。紫苑、杏仁、苏子、沙参、炙百部疏络润金，解金运太过令金气不该至而至，金木相调，又助桂枝、甘草令甲木该至而不至。黄芩化残阴为微阳，芦根滋启水精而导痰，贝母化肺津生新，寒郁木郁亦能调之［8］，金木协和，上邪可化，如此干咳乃解。由是太阳化阴，火土合德，天清地泰。

5 讨论与升华

三名患者在发病后治疗多日，未能缓解情况下，转以中医经方治疗，或协同治疗，方短短几日便获佳效。验案1以麻黄法开太阳，后苔转厚腻仍予麻黄法，无转藿香辈等化湿方治之，示经方与时方之别，盖徐灵胎曰：麻黄乃气味最清者，能透出皮肤毛孔之外，又能深入积痰凝血之中。实麻黄以汗法示“太阳为开”之义。验案2以大陷胸法行太阳，患者纳差却服大黄转佳，盖本经云大黄为通利水谷，安和五脏；《本经疏证》注其为辟土地，阜生物［9］。又云：“土气必得火气贯入而能后行，大黄气大寒，似得寒水正化。”［9］大黄引正阳内入复胃家之气，火能生土，“承气”实承太阳气下行。案3以桂枝法化太阳，虽似太阴病之腹泻，却以桂枝汤化裁卢氏桂枝法治之，盖桂枝法助太阳运化则三阴之邪自散，实“扶阳抑阴”之义。

郑钦安云：“太阳为三阳三阴之首，居于寒水之地，其卦为坎；一年三百六十日，日日皆有伤寒，只要见得是太阳经证的面目，即是伤寒。”［7］卢氏云“一元阳气”即为“正”，坎中一阳即人身立命之根，宣发为护周身之太阳正气。盖真阳寄于肾，肾与膀胱相表里又上连于肺，经云，肺者阳中之少阴。真阳气机发动，必先于太阳而后行诸经。而太阳在胸合于肺，出表合于手太阴，又肺乃为行营卫之端，五十营之首经，营卫正气行流一身皆太阳寒水统之。郑氏又云：“然太阳四面皆水，寒气布护，故曰‘太阳之上，寒气主之’。真阳之气，此刻初生，阳气甚微，须知太阳地界主寒，复感外寒之客气所犯，阻其真阳运行之机，故太阳之经症作。二日阳明，阳明地界主燥，自太阳而走入燥地，寒邪便化为燥邪。”孰知天之寒疫伤太阳而肺首受病，阴寒重于初生之阳，则太阳从本气寒化，阳不能化阴而阴盛金寒也。或邪进传变，疾病进展又传见阳明燥热，太阴之湿，加之初之气为厥阴风木，运用激素又易动风火，施抗生素易伤阳，故风、火、燥、湿他气均可现或同现，但究其本为寒也。太阳底面即是少阴，故肺邪重者，又可深入少阴现四逆之危。种种气化变测，皆太阳一元有损而始，属水寒金凝，故不可见热用清，见风用熄，见燥滋阴，见湿化湿，当急扶太阳，散寒行水。

隐庵云：“天之寒邪，病寒水之气，同气相感。是以天之寒邪，始病太阳膀胱之气。”［11］故新冠肺炎虽病于肺，然病之种种症候，仲景列于太阳病篇，故不可见肺病而立治于太阴也。而《伤寒论》太阳病篇分部列桂枝法、麻黄法、陷胸法，皆从太阳气化运筹而正立邪散，杜师以太阳寒水辩治新冠肺炎，而非症见咳喘而治肺，纳差而治胃，遵仲景六经气化之旨。经云：“风寒暑湿澡火，天之六气也，三阴三阳上奉之。三阴三阳者为人之六气也，以人身而合天地之阴阳，原属乎气，故内外传变无有穷尽，若以有形经脉论之则窒碍难通。”［3］此五运六气合六经气化示天人合一之深义，故吾师本钱塘气化之理，以仲景经方施治新冠肺炎，示中医之担当，为有效控制疫情贡献力量。