张 啸，周晓虹

1江苏省无锡市锡山区中医医院脾胃病科，江苏 无锡214192；2南京中医药大学附属医院/江苏省中医院

非糜烂性反流病（non-erosive reflux disease，NERD）是指因胃内容物反流入食管、口腔，而致患者常自感反酸、烧心、胸骨后灼痛、咽部异物感等不适，但是内镜检查未见食管黏膜损害的疾病。非糜烂性反流病是胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）范畴中最常见的疾病形式，约占GERD发病率的70%［1］。近年来，由于我国国民生活习惯、饮食结构的变化，该病发病率呈逐渐上升趋势［2］。

NERD发病机制复杂，发病率及复发率高，严重影响患者生活质量。NERD的治疗西医目前以质子泵抑制剂（PPI）作为首选药，但部分患者对PPI的反应性差，有研究表明，应用PPI仅能治愈50%NERD患者的反流症状，但对PPI反应差的患者即使换用多种PPI，仍不能有效控制症状［3-4］。中医药治疗本病有独特优势。中医学认为其基本病机为肝胆失于疏泄，胃失和降，胃气上逆［5］，因此诊治时需重视疏肝和胃法的使用。周晓虹教授是南京中医药大学附属医院(江苏省中医院)主任中医师、江苏省名中医，先后师从全国名中医单兆伟教授、国医大师徐景藩教授，临证30余载，其运用疏肝和胃法治疗非糜烂性反流病经验丰富，现介绍如下。

1 病因病机

现代医学大部分学者认为NERD是一组异质性疾病，而食管内脏高敏感性、食管动力异常、食管黏膜屏障异常、精神心理等因素是NERD的主要发病机制［6］。周教授认为根据患者临床特点，本病当属中医学“反酸”“嘈杂”“食管瘅”等范畴，其病位在食管和胃。《灵枢·经脉》篇云：“肝足厥阴之脉……夹胃，属肝，络胆……循喉咙之后。”明代龚廷贤《寿世保元·吞酸》中曰：“夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自盛，故为酸也。”《临证备要·吞酸》云：“胃中泛酸，嘈杂有烧灼感，多因肝气犯胃。”《四明心法》曰：“凡为吞酸尽属肝木，曲直作酸也。”可见NERD发病与肝密切相关。肝主升发疏泄，喜条达而恶抑郁，五行中属木，胃以降为和，喜润恶燥，五行中属土，肝的疏泄功能正常，则气机调畅，脾气得升，胃气得降，中焦气机升降如常，食管亦能气机通利，脾胃运化正常，水谷精微充足，气血生化方能有源。正如《血证论》曰：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”若肝失条达，疏泄不利，肝气横逆犯胃，木强乘土，土虚木乘，则出现脾气不升，胃气不降反逆；食管自咽系胃，《难经集注》称之为“胃之系”，胃与食管皆“以通为用，以降为顺”，因此肝气犯胃亦累及食管，使其失于通降。若疾病持续进展，肝气久郁，亦可出现化热伤阴或气郁生痰，痰瘀交阻的局面。

2 临证经验

2.1 分期诊治周晓虹教授认为根据本病病机特点，疏肝和胃的治法应贯穿治疗始终，但在疾病的不同阶段应各有侧重，需明察病机变化，辨别虚实，分期诊治。

2.1.1 初期本病患者可仅有反酸、嗳气、胸胁胀满等症，常因情绪不畅而加重，辨证多属实证，治疗侧重疏肝理气、和胃降逆。周晓虹教授常选用柴胡疏肝散或逍遥散加减，常用药：柴胡、苏梗、香附、青皮、陈皮、厚朴、川芎、枳壳、白芍、炒白术等。嗳逆泛恶明显者加半夏、丁香、柿蒂、刀豆壳下气降逆等；情志不畅显著者加合欢花、玫瑰花疏肝解郁等；反酸明显者加乌贼骨、煅瓦楞子制酸和中；胸骨后或胃脘部疼痛明显者加川楝子、延胡索行气止痛。组方的君药常选用柴胡或苏梗，或两药同用。柴胡微寒，苏梗微温，同具疏肝理气之功。反酸等不适若因受寒而诱发，而无阴虚郁热之证，且以胸膺不适为主不累及两胁，口不苦，宜用苏梗；若不适由情志抑郁而发，常累及两胁，兼有口苦，宜用柴胡；若不适累及胸、胁者，宜二者同用。周晓虹教授还喜用麦芽一药，麦芽甘温，入脾胃经，有消食健胃，回乳消胀的功效。《本草求原》曰：“凡麦、谷、大豆浸之发芽，皆得生升之气，达肝以制化脾土，故能消导。凡怫郁致成臌膈等症，用之甚妙，人知其消谷而不知其疏肝也”。麦芽疏肝宜生用，消食宜炒芽。

2.1.2 中期患者肝郁日久，气郁化热，湿热内蕴，患者除反酸外，还可出现胸骨后灼痛、嘈杂、心烦易怒、口干口苦、大便秘结等，治疗应侧重清肝泻火，和胃降逆。周晓虹教授常以左金丸加减。左金丸出自《丹溪心法》，重用黄连为君药入肝经清肝火，少佐辛热之吴茱萸，既可助黄连和胃降逆，又能制黄连之寒，使泻火而不凉遏，苦寒而不伤胃。现代研究表明，左金丸具有抗炎镇痛、抗菌、抑制胃酸及胃泌素分泌、抑制胃蛋白酶活性等功效［7］。有研究表明左金丸对胃食管反流病肝火犯胃型泛酸、胸骨后烧灼感等典型临床表现有疗效，可能是对胃肠道自主神经功能有调节作用［8］。若大便秘结加决明子、火麻仁、瓜蒌仁泻热通便；口干口苦加龙胆草、郁金清热利胆；口疮、牙龈肿痛加石膏、知母清热泻火。病至中期，若气郁生痰、痰气交阻，出现咽部梗阻感，情绪不佳时加重，伴声音嘶哑等，治疗偏于理气化痰，疏肝和胃。周晓虹教授常以半夏厚朴汤加减。《金匮要略》曰：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”，以半夏为君，化痰散结、降逆和胃，厚朴下气除满，二药合用化痰结，降逆气，痰气并治；茯苓健脾渗湿，湿去则痰无以生；生姜和胃止呕，制半夏毒；苏叶行气疏肝，可助厚朴利胸膈之气，诸药合用，共奏降逆化痰、行气散结之功。有研究发现，半夏厚朴汤可能通过刺激局部神经多肽能神经改善声音嘶哑、咽喉食管部异物感和吞咽反射异常等症状［9］。若进食梗阻感明显加鹅管石、急性子、威灵仙、石见穿等宣通食管；咽部红肿疼痛加连翘、金银花清热利咽；舌苔黄腻加黄芩、茵陈、车前子清化湿热；白苔厚腻加砂仁、豆蔻辛温燥湿。

2.1.3 后期若病程迁延，病情进一步加重，郁热日久，伤及气阴，胃阴不足，津液不能濡养食管及胃，出现泛吐酸水、胸骨后隐痛、口干、食少消瘦、舌质偏红少苔或苔剥中有裂纹等，辨证虚多实少，治以养阴和胃为主。周晓虹教授常以沙参麦冬汤或益胃汤加减，常用药：南沙参、北沙参、麦冬、玉竹、半夏、生地黄、木蝴蝶、百合等。泛吐清水加竹茹、生姜和胃止呕；脾胃虚弱明显合四君子汤健脾益气；不寐加合欢皮、夜交藤养血安神。麦冬功能养阴润燥，益胃生津，《本草正义》云：“为补益胃津之专品。”周晓虹教授在用麦冬时常配伍半夏，采用《金匮要略》麦门冬汤的配伍方法，麦冬配半夏养胃生津而无滋腻之弊，半夏配麦冬降逆止呕而无温燥之嫌，两药刚柔相济，润燥相宜。周晓虹教授也常加入木蝴蝶一药，可润肺、疏肝、和胃、生肌、利咽开音，尤对兼有咽中不适、异物感者效果甚佳，兼咽干者常配伍麦冬，取效亦佳。百合性甘，微寒，有养阴润肺、宁心安神的功效，如《日华子本草》曰：“安心、定胆、益智、养五脏。”NERD患者症状常反复，受情绪因素影响较大，常兼有失眠、心悸等症状，所以周晓虹教授在治疗时擅加用百合1味，既能养阴，又可宁神，常收到很好的疗效。

2.2 理气勿劫阴周晓虹教授治疗NERD常采用疏肝理气之法，然大凡疏肝理气药，药性多为香燥，久用易耗伤胃阴；且NERD病至后期，常因湿热郁久而胃阴耗伤，所以不能忽视对于阴液的顾护，切忌过于使用辛燥理气之品。如叶天士在《临证指南医案·木乘土》中提及：“若肝阴胃阴未亏……用药则远柔用刚……若肝阴胃汁已虚……用药忌刚用柔。”故周教授临床用药多选用理气中轻柔之品，诸如紫苏梗、川厚朴花、佛手花、香橼皮、玫瑰花等，亦常用四花汤（绿梅花、合欢花、代代花、白残花）理气而不伤阴；另也常在理气药中少佐滋阴之品，如北沙参、麦冬、石斛、地骨皮、天花粉、黄精等，达到理气不伤阴的效果。津液来源于脾胃运化的水谷，脾胃气旺，脾可升清，胃可降浊，若脾胃气不足，则脾津无法上升，胃腑失于和降，据此，周教授认为“益气亦可养阴”，若病人因过用疏肝理气之品而致阴伤，滋阴的同时可加入补益脾气之品，以助阴液恢复。

2.3 疏肝勿忘利胆周晓虹教授发现临床NERD患者口苦的发生率较高，姜礼双等［10］的研究也证实了临床NERD患者口苦的发生率高达50.91%，提示NERD存在胆胃不和的病理基础。如《灵枢·四时气》篇曰：“邪在胆，逆在胃，胆液泻，则口苦，胃气逆，则呕苦”。《针灸甲乙经》曰：“夫胆者，中精之腑，肝者中之将也，取决于胆，咽为之使……胆气上溢而口为之苦。”沈金鳌《沈氏尊生书·呕吐哕源流》中记载：“呕苦水则由邪在胆，胆上乘胃，故逆而吐胆汁，以致所呕苦水也”。肝胆互为表里，胆附于肝，与肝同主疏泄，肝胆的疏泄功能正常，则胆汁能正常分泌和排泄，从而有助于脾胃运化；若肝气郁结，疏泄失常，可影响胆汁的分泌与排泄，从而可出现胆汁上逆之象，临床可见口苦等症，胆汁合并胃液的反流，又可进一步加重NERD症状的严重程度。周晓虹教授常用柴胡、黄芩相合，和解少阳，亦可加入茵陈、栀子、郁金、金钱草、海金沙等清热利胆，配合旋覆花、代赭石等降逆和胃，使胆随胃降，以达疏肝利胆，和胃降逆之效。

2.4 调摄饮食情志，预防复发NERD患者停药后容易反复，故NERD的治疗难点不仅在于缓解患者症状，更应注重防止复发，所以周教授特别注意提醒患者加强自我生活调摄，去除诱发因素。首先要改善生活方式：餐后半小时尽量不坐下、不卧床，可缓慢散步；睡觉时抬高床头20～30°，呈“头高臀低式”；控制体重，保持健康体质量，减肥对难治性胃食管反流病症状缓解有一定疗效［5］；保持大便通畅，胃以通为顺，以降为和，大便通畅，则气机不上逆；避免熬夜、过劳、受凉；避免穿紧身衣物。合理饮食同样重要：避免进食过饱，少食多餐，睡前3 h不再进食；戒烟、禁酒；避免食用可能诱发反流症状的食物：如生冷、油腻、煎炸、辛辣刺激食物；奶茶、咖啡、浓茶、碳酸饮料；甜食如奶油、巧克力、芝士等；酸性水果如葡萄、橘子、橙子等；大蒜、韭菜、洋葱；黏米类如糯米、粽子、年糕、汤圆等；粗粮如红薯、南瓜、玉米等；更不应该在短期内冷热食物交替刺激食管，以免损伤黏膜。

NERD及其并发症的发生是多因素的，其中情绪状态与NERD症状有密切相关性，在NERD症状产生中起重要作用［11］。已有研究证实，精神心理因素通过脑-肠轴引起食管内脏高敏感性，导致食管内微小刺激就会诱发烧心、反酸等症状，表现为患者对常规抑酸药治疗反应差［12］。与反流性食管炎相比，NERD患者有更明显的焦虑倾向，且生活质量和心理健康程度也偏低［13］。临床上有些难治性NERD对PPI及促动力等药物的治疗效果不佳，在这些患者中，症状的存在可能与心理因素有关，大都伴有不同程度的焦虑和抑郁，其治疗目标主要是缓解焦虑、抑郁等负性情绪，改善睡眠状况，打破躯体与精神症状之间的恶性循环［14］。周教授接诊患者时常注意其是否合并有精神心理异常，对合并精神心理异常者，常建议其专科就诊，对专科就诊抵触者，予以语言开导，避免患者长时间处于抑郁、焦躁等不良情绪中，必要时建议患者接受心理治疗或服用抗焦虑、抗抑郁药物，以改善患者症状。

3 典型病例

案罗 某，男，31岁。2018年09月26日 初诊。患者胸骨后灼痛不适伴反酸间断发作3月。患者3月前无明显诱因出现胸骨后灼痛，伴反酸，进食辛辣刺激食物后疼痛加重。2018年07月08日于当地医院查胃镜示：慢性胃炎，HP（-）；病理示：（窦小弯、窦大弯）慢性非萎缩性胃炎，HP（-）。予“雷贝拉唑、莫沙必利”等药，效果不显。刻诊：胸骨后灼痛不适，严重时放射至后背，反酸，进食辛辣刺激食物、情绪不佳、工作压力大时加重，口干口苦，咽部异物感，平素性情急躁，纳食欠佳，夜寐欠安，二便尚调，舌红，苔薄黄，脉弦。西医诊断：非糜烂性反流病、慢性胃炎。中医诊断：吐酸病（肝胃郁热证）。治以疏肝清热，和胃降逆。方用左金丸加减。药物组成：黄连5 g，吴茱萸2 g，苏梗10 g，枳壳10 g，乌贼骨30 g，瓦楞子30 g，浙贝母10 g，姜半夏6 g，芦根10 g，延胡索10 g，川楝子10 g，柴胡10 g，黄芩10 g，郁金10 g，炙甘草5 g，合欢皮10 g，14剂，早晚饭后温服。并嘱患者清淡饮食，保持心情舒畅。二诊：患者胸骨后灼痛明显缓解，反酸减轻，口苦好转，仍口干，情绪不佳时仍有咽部异物感，纳可，夜寐较前好转，大便调。上方去延胡索、川楝子，加木蝴蝶5 g、麦冬10 g、玫瑰花10 g，14剂，早晚饭后温服。三诊：服药1月后，患者诸症不明显，偶情绪不佳时感咽部不适，守方继服，嘱患者加强自我生活调摄，保持良好的情绪，以防复发。

按患者平素情志不遂，肝胃不和，气郁日久化火，横逆犯胃，发为本病。患者就诊时，胸骨后灼痛、反酸明显，周教授认为病处中期，治以疏肝清热，和胃降逆，主方拟左金丸加减，以乌贼骨、瓦楞子、浙贝母合用制酸止痛，乌贼骨与浙贝母合用取乌贝散之意，共奏制酸和胃之功；气郁日久生痰，痰气交阻，阻滞食管，则出现咽部异物感，予姜半夏化痰散结，降逆和胃，苏梗、枳壳行气宽中；患者胸骨后灼痛明显予川楝子、延胡索行气止痛；芦根既可清上焦郁热，又有降逆之功；患者口苦明显，柴胡、黄芩相配既可疏肝清热，又能和解少阳，郁金则行气解郁，清热利胆；合欢皮理气解郁安神，以改善患者睡眠。二诊时患者胸骨后灼痛明显好转，去延胡索、川楝子；患者口干明显，有阴伤之象，又恐理气之品香燥伤阴，加予麦冬滋阴生津、顾护胃阴，玫瑰花理气而不伤阴，木蝴蝶疏肝而不刚燥，并能缓解咽部异物感。诸药相合，疗效显著，三诊症状基本消失，续服前方巩固疗效。

4 小结

在临床上，NERD的发病率明显高于胃食管反流病的其他两个亚型，目前西医主要的治疗方法为以抑酸药为基础联合促动力药，但西医治疗在减少复发率、改善患者生活质量等方面疗效欠佳。通过对比NERD治疗的相关报道，发现中药组和中药联合西药组治疗NERD均有较好的临床疗效，并且临床研究表明，采用中医中药治疗NERD安全性高、耐受性较好，且停药后复发率较低［15］。周晓虹教授拥有丰富的临床治疗经验，认为“肝胃不和”贯穿NERD病程始终，是本病发病和复发的重要病理因素，临床治疗以“疏肝和胃”为治疗大法，并根据病机的变化，证候的虚实，分期诊治，从整体入手，辨证配合清热、化痰、养阴、益气、利胆等方法，标本兼顾，使肝气得疏，脾气得健，胃气得降，气机通畅，病情自愈。同时，提醒患者加强生活饮食的调摄，保持心情舒畅，以达到更好的治疗效果并预防复发。