中国中医科学院中国医史文献研究所(北京，100700) 党迎迎 刘剑锋

清末民初，浙江临海医家蒋树杞，字璧山。其生卒年代失于稽考，查阅当地县志亦无记载，其医疗活动主要在民国时期。蒋树杞奉儒家经典，博学多识，通堪舆、星卜，尤精于医学。除医承家学外，蒋树杞复涉猎西医书籍，故临证每能衷中参医，互为印证，多有发明，临证处方，皆有法度[1]。蒋树杞熟读《黄帝内经》、《伤寒论》等中医经典，并依据经典书籍中的内容作为自己行医的准则，不受当时医家之言迷惑。蒋树杞所撰《伏瘟证治实验谈》，阐述瘟证由伏邪蕴蓄而成之医理及治法，1924年由裘庆元收于《三三医书》中。另有其两篇文章刊登于报纸上，分别是记载于《绍兴医药学报》的《论高思潜君五行之分析的批判》和记载于《三三医报》的《治蛇咬伤秘传验方披露》。

蒋树杞行医时正是西医渐盛、中医逐渐受到鄙弃的年代，但他并没有盲目崇尚西医，而是睿智地看到了中西医的差别，并坚信中医是中国的国粹。在《论高思潜君五行之分析的批判》中，蒋树杞表达了对中西医的看法：“五行之说本非物质，非物质而欲以物质之学比较之宜，其格不相入也……今日西医充斥之世，急宜阐明内容，发扬国粹，以己之长制彼之短，方可取胜于竞争之地，若徒拾他人牙慧，助他人鼓吹而曰我欲保存国粹也。”他在例言中写道：“自欧风东渐，好异者崇尚西术，而鄙弃中医，并谓脏腑经络之有错，五行生克之无凭，不知西人只凭目见，以有形物质为怔信，无形气化多忽略而不讲，是故西人所知者，俱属形下之器，若形上之道，精深高远，非所知也。”表达了他对中医的信心，以及对《黄帝内经》《伤寒论》这些经典医籍的信心。蒋树杞是否在其他领域有所擅长，无法考证，现只能对他所遗留下来的有关伏瘟的这篇文章进行考察。他所写的《伏瘟证治实验谈》题目之所以称为“实验”，是因为文章记载了他在疫病诊治中的实践经验，而不是空想所得。

1919—1920年冬春之交，蒋树杞的家乡临海伏瘟盛行，死亡枕藉。每见此种疫病发生，医生常常贸然而治，既不识其病因病机，更无从确立治法。而蒋树杞回归《黄帝内经》，从运气的角度分析此次疾病的病因病机，对每种症状，如咳嗽、大便难、咽干头痛、腹满身重等都引经据典，做了详细的诊断说明，同时注重各个阶段的变化，病情一变，方法即变，完整地记录了此次伏瘟疫情各个阶段的症状及用药情况，且治疗效果良好。鉴于当时医者治病疗效较差，不知所以，贻害匪浅，故撰写《伏瘟证治实验谈》，志在补偏救弊。他的好友翁汝梅在序中说道：“今蒋君此编，论受病之原因，详治法之次第，亦犹叶氏论三时伏气，独阐不传之秘。”

《伏瘟证治实验谈》一书，结构清晰，分病原、症状、诊断、治疗四大部分。蒋树杞认为，自己所经历的这次瘟疫在以前的医籍中并没有记载，通过自己的分析将这次瘟疫命名为伏气瘟症，亦名痉瘟、热疫，虽然没有先例可循，但治病之法仍不出《黄帝内经》之旨。所以他遵《黄帝内经》之法度，推算此次伏瘟发生的原因，然后确立了相应的治法。书中有很多地方值得后来者学习，兹择其要述于下。

临床特色

1.参与全程治疗

从书中所写内容的细致程度可以看出，蒋树杞参与了这次疫情的诊治，因而才能把这次疫情从最初到最后的症状，都做了非常细致的阐述，甚至连食复、劳复也提出了嘱咐及挽救办法。蒋树杞认为，此次伏瘟乃燥之复气所致，治疗当遵《素问》辛寒、苦甘，及喻氏、叶氏辛凉、甘润治法。他将伏瘟分为两种类型。一种是见肺脏症状，用方有杏苏散、麻杏石甘汤、桑菊饮、清燥救肺汤去阿胶加菊花4个方子，速用辛平发汗散寒诸剂以散表邪而不触动伏邪。另一种是见太阳阳明少阳三经合病，并分为初起期、中泛期、终后期三期辨治。其中4个初起期(外寒而内热，外湿而内燥)的方子为紫金锭、诸葛行军散、泄卫护荣汤、疏风清脑饮，用之以驱散风寒湿外邪；6个中泛期(外邪随内伏而化热)的方子为救阴清心汤、至宝丹、喻氏涤痰汤加减方、熄风安神汤、调胃承气汤、凉膈散，治以辛凉甘寒，佐以微咸、微苦，以清里热救阴液；9个终后期(燥病日久伤气伤津)的方子为白虎汤、养液通痹汤、宣络通痹汤、益冲养荣汤、喻氏人参丸加减方、喻氏涤痰汤、益冲养荣汤、补荣通俞饮、天王补心丹，用以补元气与津液，通痹润筋。他将症状发展的始末、每种症状对应的方药、每种方药施用的方论都详细地记录于书中，对整体把握疾病有极大的参考价值。

2.重视方剂加减

通过阅读蒋树杞的治法方案，可以看出他对病情的动态变化把握得非常及时，能准确分辨出疾病发生的变化是属于什么阶段的变化，以及兼症出现后该如何处理。

如书中记载，调胃承气汤的适用条件是“热淫”“火淫”，而若变成“燥淫”，就要立刻转变治疗方案。“若舌虽焦黑，而苔薄不腻者，此伏气化火，无形燥热，此方不可与也，宜仿吴鞠通增液汤法，于应用方内重加麦冬、玄参，大便自下矣”。从中可以看出，他通过舌苔的变化及时分辨出了病机的变化，进而调整了处方，可谓精细。

如本书在救阴清心汤方下记载：“脉弱甚者加西洋参一钱，轻则一剂，重则二剂即愈，百发百中，决无一失，真神方也。”可以看出，这是他较为真实的临床经验，连药物的剂量都有明确的指导建议，对于兼症能选用合适的中药，及时对症处理。

他在书中还对方剂做了加减。如燥在气分加石膏，燥在荣分加玄参、丹皮、鲜地黄，谵语者加广郁金，便秘者加瓜蒌皮，喉痛者加绿豆壳、山栀皮，痰多者加贝母，手足蠕动者加羚羊角、钩藤，脉弱者加西洋参，筋骨疼痛者加萆薢、秦艽、通草，臂痛者加嫩桑枝，大便不通者加麦冬、玄参、银花。

3.注意固护津液

《伤寒论》指出，发热而渴、不恶寒者，为伏寒化热之温病。既已化热，必定伤阴，故初病即渴、即不恶寒。己未秋冬之交，自寒露至冬至，三月不雨，两间燥烈之气达于极点。人身一小天地，天地既燥，人处其间，亦未有不燥者。故此次疫情受燥邪影响较大，当遵《黄帝内经》治燥之例以治之。疾病初发即见发热、口渴、便秘等症状，且后期多见肢体痿痹、筋挛及半身不遂之症，即《素问·至真要大论》中说的“燥淫所胜，则木乃晚荣，草乃晚生，筋骨内变”。因此，在治疗过程中，蒋树杞非常注重固护津液，唯恐伤阴。

理论探析

从蒋树杞的朋友给他写的序，到他书中的例言、正文及发表在杂志上的文章，表明他对《黄帝内经》中所记载医理的认同。蒋树杞的治病理念均是以《黄帝内经》为出发点，并不看重历代医家对经典古籍的发挥。他认为，历代医家对经典古籍的记载皆是根据他们那个时代所见到的疾病立言的。每个时代由于自然环境和社会环境的不同，都会有自己的特殊性，从而产生一些以前的医籍中没有记载的新病，这个时候如果医家还按照以往的经验去硬套现在的疾病，则疗效微弱。因此牢牢把握《黄帝内经》《伤寒论》等经典医籍中的医理，不管在任何时代遇到任何新病，均可重新透过经典古籍去思考，因时、因地、因人治宜地去解决新的问题。

蒋树杞看到了当时之医或对历代传下来的中医诊断治则墨守成规，或盲目崇尚西方新式的疗法，看病多不求病因病机，直接仿照既往的经验进行治疗的弊端。比如蒋树杞经历的这次瘟疫是燥邪内伏，但 “伏燥”是之前医家认识的盲点，而大多医家并未从实际思考，只因既往并无记载，因而无人提出。但蒋树杞意识到这次的疾病和以往书上的记载并不相同，于是他按照伏瘟病原推本于时令说，己未冬月病原推本于运气说，庚申春月病原推本于运气说，将伏邪的成因、触动伏邪的原因，均以《黄帝内经》中的条文为基础，推算出了病因病机，因时因地地根据这次伏瘟病因的特点，制定了相应的治疗法则。比如同样是恶寒头痛、项筋强硬、腰脊疼痛，如果在己未冬月发病，就是时令伤寒，如果在庚申春月发病，则为伏气伤寒，虽然症状相同，但治法不同。

蒋树杞经历的这次疫病是燥邪内伏，久而化为火，即燥金之下，火气承之，燥之对化为火。针对秋燥复气的病机，《素问·至真要大论》曰：“燥化于火，热反胜之，治以辛寒，佐以苦甘。”故这次疫病应运用喻嘉言、叶天士辛凉甘润等治法，而不能用治秋燥胜气之法投以苦温辛热之药。从中可看出，对病因病机的把握至关重要，这直接影响治法的寒热方向。

1.伏瘟与冬温、春温、风温的鉴别

中医辨治温病，历来有新感与伏邪两大原则。关于伏邪所伏的是何种邪，一直是历代医家争论的热点，但大多集中在是伏寒、伏热还是伏阳，鲜有谈及伏燥。《黄帝内经》中记载的“病机十九条”，唯独缺少对燥邪病机的论述，致使后代医家多没有注意到燥邪致病的病机，辨燥邪之病机长期处于空白阶段，就更不要说伏燥这个病机了。直到雷丰《时病论》才第一次提出了六气伏病，该书以《素问·阴阳应象大论》中的“冬伤于寒，春必病温；春伤于风，夏生飨泄；夏伤于暑，秋必痎疟；秋伤于湿，冬生咳嗽”为大纲，提出了伏燥的概念，但并没有深入阐述，只是根据条文进行了解释[2]。蒋树杞在书中明确指出，此己未冬月之病，是伏燥之气伤及肺脏，庚申春月感寒而发。该书针对伏燥这个病因病机展开了一系列的叙述，并提醒医家要将这种疾病区别于冬温与春温。

王叔和以《素问·阴阳应象大论》“冬伤于寒，春必病温”为依据，于《伤寒论》之首加序例曰：“冬日伤寒，即病者，为伤寒；不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病。”《类证治裁·温症》载：“温为春气，其病温者，因时令温暖，腠理开泄，或引动伏邪，或乍感异气，当春而发，为春温。”故春温即冬受寒邪，伏至春季所发的温热病，临床症见初起即里热盛，如发热、口渴、心烦、小便黄赤、舌红等。

《素问·阴阳应象大论》载：“秋伤于湿，冬生咳嗽。”喻嘉言在《医门法律·秋燥论》中说：“春伤于风，夏伤于暑，长夏伤于湿，秋伤于燥，冬伤于寒。”提出秋非伤于湿，而是伤于燥的秋燥论。吴鞠通在《温病条辨·下焦篇·寒湿》说：“《经》所言之秋，指中秋以前而言，秋之前半截也，喻氏所指之秋，指秋分以后而言，秋之后半截也。”故秋天可伤于湿，也可伤于燥，应合经旨。在本书中，蒋树杞认为，“秋伤于燥，冬生咳嗽。此伏燥化火，肺阴受伤，适遇冬失闭藏之令，天气大温，人处此阳扰之时，伏邪外泄，而发为温病，名曰冬温。” 临床症见头痛、无汗、发热、微恶风寒、咳嗽、咽痛等[3]。

叶天士说：“风温者，春月受风，其气已温。”此“风温”即冬季受寒或肾不藏精，寒邪内伏化热，当春令气候温暖，毛窍腠理开泄，偶感虚风贼邪，即时成病。由于外感之病多从口鼻而入，先侵犯于肺，肺主气属卫，与皮毛相合，故初起多为邪犯肺卫，症见发热而恶风。

2.秋燥胜气与秋燥复气的鉴别

叶天士已有燥之复气的思想，吴鞠通继承了叶天士燥之复气的思想并又增添了燥之胜气的论述，燥气的胜复理论趋于完整[4]。蒋树杞在本书中就实际患病情况，辨析了这次疫病是秋燥胜气还是秋燥复气，指出应区别对待，使用不同的治法。秋燥分“凉燥”“温燥”两种。《温病条辨·补秋燥胜气论》中说：“燥属金而克木，木之子，少阳相火也，火气来复，故现燥热干燥之证。”“燥金之下，火气承之，燥之对化为火。”《素问·至真要大论》中说：“燥化于天，热反胜之，治以辛寒，佐以苦甘。”此是秋燥复气，即温燥形成的原因及治法。《温病条辨·补秋燥胜气论》中载：“燥病起于秋分以后，小雪以前，阳明燥金凉气司令，故燥病属凉，谓之次寒，病于感寒同类。《经》以寒淫所胜，治以甘热，此但燥淫所胜，平以苦温。”《素问·至真要大论》载：“燥淫于内，治以苦温，佐以甘辛，以苦下之。”此是秋燥胜气，即凉燥形成的原因及治法。简而言之，化热伤津之证属燥的复气，燥气寒化之证是燥的胜气。因此要鉴别两者，虽然同为伏燥，但治法截然不同。

根据临床经验，蒋树杞没有片面地认为只有温燥或只有凉燥，而是深刻地认识到这两种燥都存在，并且根据“燥金”的气运，从病原入手，诊断出此次疫病是属于秋燥复气的温燥。

讨 论

值得注意的是，2003年爆发的重症急性呼吸综合征(SARS)和2019年爆发的新型冠状病毒肺炎这两次疫情，在运气学中均属于伏燥致病[5]。2019年爆发的新型冠状病毒肺炎，各专家给出了自己的诊断观点：王永炎院士认为属于“寒疫”范畴，病因是伏燥在先，寒或湿寒居后，病机为气机失常，疫毒湿寒与伏燥相搏结[6]；仝小林院士认为属于“寒湿疫”范畴，感受寒湿而发病，以寒湿伤阳为主，继而兼有化热、化燥、伤阴、致瘀、闭脱等变证[7]；“国医大师”熊继柏教授认为是感受“温热浊毒”而发病，并且强调这是疫病，不是伤寒[8]；姜良铎认为属于“湿毒疫”范畴，但对此“湿”是属寒还是属热，尚无定论，姜良铎强调“气不摄津”是此次疫病的关键病机和发展为重症的“机转”[9]；顾植山认为此疫病中六淫俱有，错综杂陈，但以 “伏燥”为本，时气“火、湿、寒”等为标[10]。综合以上各家所提出的中医病名和病机可以看出，各地医家对同一疫病的病因病机认识略有不同，用方有异，但都取得了满意的临床疗效，这说明中医临证的灵活性，能精准地根据不同情况“因人、因时、因地”制宜。况且，五运六气也是动态演变的，疾病发展到不同的时间阶段会有那个时间阶段的特点。因此，面对一种疾病，并不需要着眼于统一的病名病机，医者应该根据自己当下所观察到的症状和信息灵活对待，不要守死方。

古代发生过无数次的大小疫病，古人积累了无数治疗疫病的经验。但是，由于时代在变化，各种新出现的事物从方方面面影响着人的社会行为，人的社会行为反过来也影响着整个自然界，疾病的种类也随着这些变化而不断更新迭代。因此，查看古代医家的治疫经验需要首先理解经典古籍中的理论，因时、因地、因人地去借鉴，既不要泥古，也不要盲目媚外。只有这样，在面对新出现的疾病时，才不会觉得无方可用。方从法出，懂法即有方。蒋树杞所著的《伏瘟证治实验谈》，虽然只是对一种疾病治法进行介绍，但他对这种新出现的疾病的治病思路非常值得后来者学习。