浙江中医药大学第三临床医学院(杭州，310053) 黄钟威 叶利群

卵巢子宫内膜异位囊肿(ovarian endometrial cyst，OEC)是异位的子宫内膜侵及卵巢皮质，在卵巢皮质内生长，随着月经周期激素的变化反复出血形成单个或多个囊肿[1]，其主要临床表现为持续性、进行性加重的盆腔黏连、痛经、性交痛等，长期不愈者可出现不孕及慢性盆腔痛[2]，严重影响患者生活质量及生育功能。目前，西医治疗OEC主要根据患者性激素水平、囊肿大小、位置等情况进行综合治疗，对于囊肿较大甚至影响到患者卵巢储备功能的以手术治疗为主，但术后仍有一定的复发率[3]。据Koga等[4]报道，接受保守性手术治疗的患者有11%～32%会在术后1～5年内复发。近年来，由于本病的发病率逐年攀升，以及手术、西医学治疗的局限性，预防OEC复发已成为妇科领域研究的一大难点，诸多专家、学者把目光转移到中医药治疗上来。

叶利群，主任中医师，浙江中医药大学兼职教授、硕士生导师，宁波市中青年名中医，从事妇科临床工作20余年。叶利群认为，肾为元阴元阳之所处，肝为藏血之脏，女子以肝肾为本、以血为用。本病所形成的结节、包块是肝肾受损、冲任不固，部分经血不循常道而逆行，以致“离经之血”积蓄体内而成瘀血所致。现将叶利群运用膏方治疗OEC术后复发的验案2则分析如下，与同道共享。

病因病机

根据OEC的临床表现，可将其归于中医“癥瘕”范畴。妇人癥瘕是指妇人下腹有结块，或胀，或满，或痛的一种病证。癥瘕的形成，不外乎经产余血不循子宫冲任脉络，加之肾阴阳失司，气血失于调摄，离经之血久积成瘀，或风寒湿热诸邪内侵，邪气与脏腑搏结，或情志内伤，致气机阻滞，血行不畅，气血、痰浊之邪胶结而不解，停积于少腹、子宫，随肾阴肾阳消长转化，日积月累，继而形成瘀血阻络的恶性循环性内环境，形成癥瘕包块。

叶利群认为，中医理论有“肝肾同源”之说，若肾阳不足，肝失温养，或肾水不足，水不涵木，或肝阳妄动，下劫肾阴，抑或精血两虚，肝肾两亏，再加之平素忧思气结，肝气郁滞，疏泄失常，气机不畅，气郁血亦瘀，则冲任血海阻滞，聚成癥瘕。即瘀是形成癥瘕的病理基础，肝失疏泄是发病的重要机制，肾虚是发病根本。正如张介宾《类经·脏象类》云：“肝肾为子母，其气相通也。”肾为肝之母，若肾虚，则精血匮乏，易致肝血不足，气机不畅，疏泄失职。而肝贮藏血液，主调畅气机，其功能失常，不但表现出肝所主范畴发病，日久又可累及于肾等他脏。两者常互为因果，休戚相关。

从“瘀、肝、肾”论用药规律

叶利群常以自拟内异方加减以破瘀消癥治疗该病，药物基本组成：桃仁10 g，红花6 g，三棱10 g，莪术10 g，生山楂10 g，水红花子10 g，红藤20 g，白花蛇舌草15 g，自然铜10 g，石见穿15 g。方中三棱“治一切凝结停滞有形之坚积也”，善破血中之气，功偏破血通经；莪术善破气中之血，功偏破气消积，两药配伍，可散一切血瘀气结[5]，缩小病灶、消癥止痛，治疗疼痛明显，癥瘕固结日久，且气血未虚者。桃仁、红花、生山楂、自然铜散瘀止痛，水红花子、石见穿、红藤、白花蛇舌草清热解毒、活血化瘀。该方精辟严谨，用药层次分明，使得每味药皆可发挥其专长特效，直达病处，共奏清热解毒、化瘀通络之功。此外，叶利群或加炙穿山甲粉以增强破瘀之力。正如《医学衷中参西录》所言：“穿山甲，气腥而窜，其走窜之性，无微不至，故能宣通脏腑，贯彻经络，透达关窍，凡血凝血聚为病，皆能开之。”故其长于散结软坚、消癥化痞。

肝主疏泄、主升发，喜条达而恶抑郁。叶利群喜用逍遥散加减以疏肝理气、养血健脾，其中柴胡疏肝解郁。木郁则土衰，肝病易传脾，故以茯苓、白术、生甘草健脾益气，实土以御木乘，且使营血生化有源。白芍味酸，微寒，养血敛阴、柔肝缓急，为血中阴药。当归养血活血、调经止痛，为血中气药。两药合用，养血理血，动静结合。

“肾为先天之本，肾主藏精，主生殖”，肾虚精亏则肝无血可藏。叶利群常用归芍地黄汤加减以滋肝肾、补阴血、清虚热。熟地黄、山茱萸滋阴补肾，有“肝肾同源”之意，山药补益脾阴，亦可固肾，三药合用，肾肝脾三阴并补。茯苓渗湿健脾，泽泻利湿泄肾浊，丹皮清泄虚热，当归补血养血和营，为治疗肝血不足之要药。白芍敛阴止汗、养血调经。肾阳亏虚者，常以炒杜仲、淫羊藿、槲寄生、续断等温补肾阳。

膏方优势

冬三月生机潜伏，阳气内藏，最适宜用膏方调治疾病。膏方又称“煎膏”“膏滋”，药性缓和，效力持久，可调补人体之精气神、平衡阴阳，可营养五脏六腑之枯燥虚弱，亦可缓攻祛邪于癥瘕包块。女性经孕产乳,数伤于血,血气亏虚。妇科膏方用药寓攻于补，攻补兼施，动静结合，尤其注重肝肾同调、脾肾并补以治其本，养血活血、理气行滞[6]以扶正祛邪，长期坚持治疗可有效防止痼疾复发。

膏方中的补益类药物主要包括阿胶、龟甲胶、鳖甲胶、灵芝孢子粉、珍珠粉等，可扶正固本，使肾精充盈，冲任阴血得复；饮片类药物应具体辨证论治、灵活使用，以疏补并施、未病先防、既病防变；调和类药物主要有冰糖、蜂蜜、饴糖等，起调和诸药、矫味补益之效。

医案实录

1.案例一

陈某，女，19岁，学生。2018年11月1日初诊。

主诉：巧克力囊肿术后3年复发。现病史：患者平素月经规则，初潮年龄14岁，月经周期28～30天，量中，7天尽，色暗红，有小血块，中度痛经。末次月经：2018年10月23日，色质量如常。素感疲倦，畏寒肢冷，面生痤疮，发易脱落，平日脾气急躁、多思多虑，胃脘胀满，经期自觉腰酸，纳寐皆可。舌淡红，苔薄白，舌边有齿痕，脉弦涩，尺脉沉。既往史：2015年10月于某妇儿医院行“腹腔镜下卵巢囊肿剔除术”，术后病理提示左侧卵巢子宫内膜异位囊肿。经孕产史：0-0-0-0，无性生活史。2018年9月14日查经腹部彩超示右卵巢囊性占位，约39 mm×24 mm×32 mm，内液稠；2018年10月6日复查彩超示右侧卵巢囊性结构，约38 mm×25 mm。查肿瘤标志物CA125：41.1 U/mL。西医诊断：卵巢子宫内膜异位囊肿。中医诊断：癥瘕。证型属肝郁气滞、肾虚血瘀证。治法：疏肝理气、滋肾活血、破瘀消癥。方药：开具膏方一剂，逍遥散合自拟内异方加减。当归100 g，炒白芍100 g，柴胡60 g，茯苓100 g，炒白术100 g，生甘草50 g，桃仁100 g，红花60 g，三棱100 g，莪术100 g，生山楂100 g，水红花子100 g，红藤200 g，白花蛇舌草150 g，盐杜仲150 g，槲寄生150 g，续断150 g，枸杞子150 g，桑椹150 g，黑芝麻100 g，知母100 g，淫羊藿100 g，桑白皮150 g，制玉竹120 g，薏苡仁300 g，炒党参150 g，浙贝母100 g，佛手100 g，蒲公英300 g，炒鸡内金120 g，炒麦芽150 g，朝白参片50 g，阿胶250 g，鳖甲胶150 g，灵芝孢子粉30 g，珍珠粉30 g，冰糖350 g。医嘱：膏方需置于冰箱内冷藏，每日2次，每次1匙；忌食生冷、辛辣、油腻滑肠之物，忌食萝卜、浓茶、咖啡、酒等；如遇感冒、发热、腹泻等病症或者月经来潮，暂停服用。

患者于2018年12月3日查经腹部彩超示右侧卵巢囊性结构，约15.7 mm×10.2 mm。2019年3月10日复查彩超示子宫附件未见明显异常。复查CA125 34.3 U/mL。

2.案例二

金某，女，34岁，职员。2019年11月18日初诊。主诉：巧克力囊肿术后2年余复发。现病史：患者平素月经规则，初潮年龄15岁，月经周期30天，量少，5天尽，色暗红，有大血块，中度痛经。末次月经：2019年10月19日，色质量如常。近1年自觉潮热，脱发严重，华发早生，平日脾气急躁、易怒，目涩，胸闷，腹胀便秘，经前乳房胀痛，经期腰部酸痛，纳呆，失眠多梦。舌红，苔少，脉弦细数。既往史：2017年3月于当地妇幼保健院行“腹腔镜下卵巢囊肿剔除术”，术后病理提示：双侧卵巢子宫内膜异位囊肿。经孕产史：1-0-0-1。2019年11月6日查经阴道彩超示：子宫轻度腺肌症改变，宫内节育器，右侧卵巢囊性结构(液稠)，约24.8 mm×15.3 mm、9.8 mm×6.1 mm。查乳腺彩超示：双乳乳腺增生症伴结节样改变，超声BI-RADS分类II类。2019年11月 20日查CA125 38.4 U/mL，CA199 9.3 U/mL；查抗缪勒管激素(AMH)0.80 ng/mL；查性激素水平：促卵泡激素(FSH)15.35 mIU/mL，黄体生成素(LH)8.70 mIU/mL，孕激素(P)0.42 ng/mL，泌孕素(PRL)6.85 ng/mL，雌二醇(E2)34.0 pg/mL，睾酮(T)0.59 ng/mL。西医诊断：卵巢子宫内膜异位囊肿、卵巢功能减退。中医诊断：癥瘕、月经过少病。证型属肝肾阴虚、肝郁血瘀证。治法：滋补肝肾、疏肝理气、破瘀消癥。方药：开具膏方1剂，归芍地黄汤合逍遥散加减。熟地黄150 g，山药150 g，山茱萸100 g，泽泻100 g，牡丹皮100 g，当归100 g，炒白芍100 g，生白术100 g，柴胡60 g，生甘草50 g，火麻仁100 g，菊花100 g，穞豆衣120 g，瘪桃干150 g，糯稻根250 g，石菖蒲100 g，淮小麦300 g，浙贝母100 g，生牡蛎300 g，佛手100 g，蒲公英300 g，红藤200 g，白花蛇舌草150 g，三棱100 g，莪术100 g，生山楂100 g，煅自然铜90 g，水红花子100 g，桑椹150 g，枸杞子150 g，麦冬100 g，西洋参片50 g，鲜铁皮石斛21 g，阿胶150 g，鳖甲胶150 g，龟甲胶100 g，灵芝孢子粉30 g，炙山甲粉30 g，珍珠粉30 g，冰糖200 g，蜂蜜150 g。

2019年12月18日查经阴道彩超示：右侧卵巢囊性结构，约19 mm×19 mm，内液稠。患者服完膏方后于叶利群门诊处续服中药。2020年1月18日复查彩超示子宫附件未见明显异常；复查CA125 33.7 U/mL，AMH 2.1 ng/mL，FSH 8.23 mIU/mL，LH 4.10 mIU/mL，P 0.56 ng/mL，PRL 6.22 ng/mL，E230.0 pg/mL，T 0.45 ng/mL。

按：两则案例中患者平素均焦躁多虑，脉弦，且案例二中金某经前有乳房胀痛，皆为一派“肝郁气滞”之征，故均选用逍遥散加减以疏肝健脾、养血调经。两位患者瘀血内停，阻滞胞脉，不通则痛，故见经色暗红，有血块，痛经。故在重用三棱、莪术等破瘀消癥药的基础上，同时加用健胃行气、滋阴补血、扶正固本药以防攻伐太过，再加冰糖调和药味。

案例一中，患者陈某素感疲倦，畏寒肢冷，脱发，经期腰酸，舌淡，尺脉沉，为“肾阳亏虚”之象。治疗应疏肝理气、滋肾活血、破瘀消癥。加炒杜仲、槲寄生、续断、枸杞子、桑椹、黑芝麻、知母、淫羊藿补肝肾、益精血、乌发明目。桑白皮、制玉竹泻肺疗疮，薏苡仁、炒党参、炒鸡内金、炒麦芽开胃助运，朝白参片大补元气。“气为血之帅”，诸药合用，肝气条达，肾阳充盈，气血运行顺畅，冲任、胞宫瘀血状态改善，局部癥瘕自消。

案例二中，患者金某脱发，华发早生，自觉潮热，目涩，便秘，失眠多梦，月经量少，经期腰部酸痛，舌红，苔少，脉弦细数，为“肝肾阴虚”之象。治疗应滋补肝肾、疏肝理气、破瘀消癥。加火麻仁、蜂蜜润肠通便，菊花清肝明目，石菖蒲开窍豁痰，生牡蛎软坚散结，与淮小麦共奏安神之效。穞豆衣、瘪桃干、糯稻根、西洋参片、鲜铁皮石斛滋阴敛汗、清热生津。方中诸药合用，使得肾精充盛，肝血得养，气阴调和，癥瘕尽除。

中医传统治疗癥瘕多以活血破瘀、行气散结为主，往往疗效不佳。叶利群认为，妇人皆以肝肾为本，以血为用，妇人杂病的产生与肝肾息息相关。此外，叶利群认为，形体和精神是一个统一的整体，因而格外重视调理情志。清代顾晓澜在《吴门治验录》中记载：“盖女子善怀而多郁，肝最难舒，经期不调，十有九郁。”现代女性社会压力剧增，常引发焦虑、抑郁等情绪波动，长期不得排解会严重影响身心健康，甚至干扰肾—天癸—冲任—胞宫轴的功能活动。《黄帝内经》云：“精神内守，病安从来。”故叶利群从肝肾论治的同时，尤其重视疏肝理气、开郁散结，如此不但可改善囊肿大小，还可通过调神达到恢复患者身心健康的目的。