浙江中医药大学第三临床医学院(杭州，30053) 章 页 高彦沁 王邦才

慢性泄泻多由急性泄泻发展而来。该病病程长于2个月。临床以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至泄如水样为主要症状，西医属于“炎症性肠病”“肠易激综合征” “糖尿病性腹泻”等范畴。此病为临床常见病，易反复发作、迁延难愈，严重时影响患者日常生活，是临床工作者常见难题之一[1]。王邦才，教授、主任中医师，浙江省名中医，第二批全国优秀中医临床人才，宁波市有突出贡献专家。王教授熟读各家经典，勤求博采，善用经方、效方治疗内科疑难杂症。现将其化裁运用仙桔汤治疗慢性泄泻的医案两则介绍如下，以飨同道。

溃疡性结肠炎案

陈某，女，50岁，农民。2019年5月22日初诊。主诉：反复泄泻2月余。患者2个月前出现大便不成形，日行3次，泄时腹痛，泄后痛减，大便夹有黏冻。于当地卫生院查肠镜示：升结肠炎，回盲瓣可见大小不同等浅溃疡，表面有脓性分泌物渗出。西医诊断为溃疡性结肠炎。2019年4月10日当地医院住院，入院后予美沙拉嗪肠溶片等对症支持治疗，症状较前缓解后于4月25日出院。出院后继服美沙拉嗪肠溶片，自觉症状反复，时有腹泻，日行三五次，质不成形，黏液较前减少。5月初症状未见缓解，自行购买黄连素服用后，便次较前减少，然大便仍不成形，余无不适。刻下：患者面色少华，形体消瘦，大便不成形，日行一二次，时夹黏冻，泄后乏力，纳寐尚安，舌红，苔薄白，脉细。西医诊断：溃疡性结肠炎。中医诊断：泄泻病。辨证：脾虚兼湿热内蕴。治法：理气化湿、解毒止泻。处方：仙鹤草、地锦草、炒白芍、败酱草、秦皮各20 g，黄柏15 g，白槿花、木香各10 g，桔梗6 g，炙甘草3 g。7剂。

5月28日二诊。药后患者大便黏冻减少，质成形，日行一次，乏力改善，舌红，苔薄白，脉细。原方去败酱草，加白头翁、石榴皮、炒山楂各20 g。7剂。

6月4日三诊。药后患者腹痛腹泻较前加重，日行三次，夹有黏冻，胃纳一般，舌脉同上。上方去白头翁、石榴皮，加乌梅10 g、槟榔10 g。7剂。随访2个月泄泻未作，大便正常。

按：溃疡性结肠炎(UC)属炎症性肠病，以腹痛腹泻、黏液脓血便为主要临床表现。其病程较长、迁延难愈，是现代医学难治性疾病之一。近年来，随着UC发病率的不断上升，中医药治疗UC的优势日趋显著。本例患者年及五旬，平素体力劳动损耗较大，三餐不定，时饥时饱，损伤脾胃，气血亏耗，脾气虚弱，失于健运，浊阴不降，则困脾土，加之立夏过后，天气炎热，饮食不当，湿热蕴于肠道，混杂而下，发生泄泻。患者入院后所用西药及针剂，药性寒凉，更伤脾胃，虚实夹杂而成久泻。治宜理气化湿、解毒止泻。方中仙鹤草与桔梗共为君药，使泻下之黏液随大便而出，使邪有出路；佐以败酱草、地锦草、白槿花逐瘀排脓；木香健脾理气；炒白芍、炙甘草敛阴止痛；秦皮、黄柏燥湿止痢。二诊加入白头翁凉血止痢，石榴皮、炒山楂涩肠止泻。然服后泄泻加重，王邦才分析本例患者泄泻不过月余，服药后虽大便偏溏较前好转，但邪毒仍蓄积肠道，使用收敛之品使邪毒不能外出，湿热之邪蕴积肠道，下迫大肠，反使泄泻加重，出现“闭门留寇”之弊。故三诊去白头翁、石榴皮，加入乌梅敛阴止泻，槟榔行气化滞，使邪去气血调和，则泄泻自止。

糖尿病腹泻案

黄某，男，36岁。2019年9月10日初诊。主诉：反复泄泻9月余。患者于2017年在宁波某医院确诊为1型糖尿病，长期使用胰岛素治疗，血糖控制尚可。9个月前出现大便次数增多，日二三次，质不成形，矢气增多，时感口渴，余无不适。患者未予重视，自行到药店购买达喜治疗，间断服药3个月，症状未见明显缓解。当地医院查肠镜未见明显异常。测随机血糖7.9 mmol/L，予双歧杆菌三联活菌胶囊(培菲康)2包，口服，一日三次，并调整胰岛素剂量。刻下：患者形体消瘦，面色少华，自述反复泄泻，大便不成形，偶有清水便，伴肠鸣矢气，纳寐尚安，平素工作压力大，情绪急躁，舌红，苔薄黄，脉数。西医诊断：1型糖尿病、糖尿病腹泻。中医诊断：泄泻病。辨证：脾胃虚弱，湿重于热。拟健脾敛阴、化湿清热、理气止泻。处方：仙鹤草、茯苓、炒白扁豆各20 g，炒白术15 g，乌梅、木香、防风、陈皮、诃子肉各10 g，桔梗6 g，炙甘草3 g。7剂。

9月18日二诊。药后大便已成形，日二行，纳寐尚可，舌红，苔薄白，脉细。上方去桔梗，加山药30 g。7剂。

10月8日三诊。药后大便成形，次数减少，无嗳气反酸，舌脉同上。上方去陈皮，加炒山楂20 g。7剂。其后电话随访，诉腹泻已愈，大便成形，日行一两次。

按：糖尿病腹泻为非感染性腹泻，是糖尿病的典型并发症之一，其病迁延难愈。现代医学对其病因病机尚未明确。中医将糖尿病腹泻归类为“泄泻病”范畴。《景岳全书·泄泻》云：“泄泻之本，无不由于脾胃。”患者心思细腻，情绪敏感，情绪波动明显时较易腹泻。现代医学研究发现，此与肠道运动异常、内脏感觉过敏、脑肠相互作用及内分泌、神经、免疫等多方面因素有关[1]。王邦才认为，患者为特敏之质，素体脾虚，无以运化水湿，水湿内停，阻滞气机，下渗大肠，而成泄泻。泄泻日久，阴液不足，阴火较甚，湿热郁结于内，则心烦易怒。治宜健脾敛阴、化湿清热、理气止泻，予仙桔汤合参苓白术散加减。仙鹤草为君清肠止泻，桔梗清肠止泻，乌梅、诃子肉涩肠止泻，炒白术、茯苓、炒白扁豆、陈皮健脾化湿，佐以木香理气，防风祛风胜湿，炙甘草调和诸药。待大便成形后减少涩肠止泻之品，加山药、炒山楂等加强健脾助运之效。全方合用，升提气机、健脾助运、平调阴阳，则邪去泻止。

体 会

慢性泄泻属于中医“久泻”范畴。脾虚湿热型慢性泄泻患者，临床表现多为泄泻日久，日行数次，时轻时重，腹胀纳呆，夹有黏液或间见少量脓血，迁延难愈，舌质红，苔白腻，脉濡。王邦才通过临床观察发现，脾虚湿热型泄泻多有本虚标实、虚实夹杂的特点。本虚多因饮食不调、禀赋不足，脾胃虚弱，运化失司；或因肝气怫郁、情志不畅，肝失条达，横逆乘脾，气机壅阻，遂致泄泻。标实多与湿和热相关，所谓“无湿不成泻”。脾为生痰之源，脾虚失运，水湿内生，日久化湿生热，湿热互结，水湿精微混杂下注肠腑，传化不利而加重泄泻。王师认为，此类泄泻临床常见，患者素体脾虚，正气不盛，易感外邪，体质敏感，或湿热内蕴，寒热错杂，虚实互见，可予仙桔汤化裁治疗。

仙桔汤为“国医大师”朱良春教授创立的经验效方。原方组成如下：仙鹤草30 g，桔梗6 g，乌梅炭4 g，白槿花9 g，炒白术9 g，木香5 g，生白芍9 g，槟榔2 g，甘草4 g[2]。王邦才临证喜用仙鹤草、桔梗、乌梅三味药。仙鹤草又称脱力草，其性平和，归大肠经，有收敛止血、止带止痢、补虚壮体等功效，为君药。久泻之人，脾胃虚弱，或兼有湿热邪滞。仙鹤草可清化大肠余邪、强壮脾胃，对脾虚湿热型久泻最为有益。桔梗其性属阳，具有升提之功，《神农本草经》谓桔梗“主胸胁痛如刀刺，腹满肠鸣幽幽，惊恐悸气”，《金匮要略》排脓散及排脓汤中均有桔梗，可知其有排脓止泻、益气升提之功。泄泻日久，阴津已伤，虚热内生，虚实夹杂。乌梅取乌梅丸之意，归足厥阴肝经，有收敛补益、苦酸泻热之效[3]。

慢性泄泻病机复杂，王邦才发现，在不破坏仙桔汤格局的基础上进行加减，临床疗效甚佳。脾虚不运、湿热逗留型泄泻，若泄泻日久，兼有脾气虚者，可加用党参、黄芪以益气健脾止泻；若兼见纳谷欠佳者，加神曲、麦芽、鸡内金健脾和胃；大便夹有黏冻者，加地锦草、秦皮燥湿止痢；舌苔黄腻者，加白头翁、黄连清热止泻；大便不爽，舌苔黏腻者，重用白槿花、茯苓利水化湿；肛门下坠者，加升麻、葛根升提气机。肝脾不调，湿热内蕴型泄泻，叶天士云：“阳明胃土已虚，厥阴肝风振动。”若肝强脾弱，临证出现脘腹胀痛、肠鸣矢气、便多质黏、口干微苦，日久不愈者，治宜泻木安土，可加用陈皮、防风、芍药；若腹痛甚者，重用白芍、甘草柔肝止痛；若寒热错杂明显者，加黄连、干姜；若邪已去而泻不止者，可加用石榴皮、诃子肉、生黄芪。此外，若邪毒仍蓄积肠道，勿使用收敛之品，以防邪毒不能外出而出现“闭门留寇”之弊，亦慎用峻补攻伐之品，以防进补碍邪，攻下伤正。

仙桔汤方轻灵通达，符合朱良春久病用小方、以少胜多、事半功倍的用药特色。王邦才对仙桔汤理解深刻，临床上对其化裁运用准确，在治疗溃疡性结肠炎、糖尿病腹泻等慢性泄泻中取得了较好的疗效。王邦才临证善于病证结合，对于慢性泄泻，认为其治法当以复方加减图治，双向调节，或补泻兼施，或气血通调，或脏腑同治，达到调畅气机、健脾补虚、收涩有度[4]之效。王邦才临证化裁运用仙桔汤，审其虚实转化之理，注重气化枢机，抑木健脾，兼顾清利湿热，使气机调畅，脾阴得敛，湿热可清，补泻得宜，则邪去正复，气机调和，久泻得愈。