河南省洛阳市中医院(洛阳，471000) 刘利哲

阎洪臣，教授、名老中医，临床经验丰富，学术上尊崇《黄帝内经》等中医经典著作及历代中医名家经验，运用中医经典理论指导临床实践，在治疗常见病、多发病以及各类疑难杂症中有显著疗效[1-5]。本研究以中医传承辅助系统为基础，采用关联规则等数据挖掘方法分析阎洪臣教授治疗胸痹心痛的用药规律，以研究阎洪臣教授治疗胸痹心痛的临证经验，进一步系统总结阎洪臣教授的学术思想。

研究资料

1.资料来源

本研究收集并整理了2010年5月至2012年10月期间在阎洪臣教授工作室就诊的胸痹心痛患者的病历资料，共收集到62例患者病历及181个门诊处方。

2.资料筛选

入选标准：患者主诉及中医诊断均为胸痹心痛，且该诊断为唯一诊断；患者就诊次数≥2次；复诊处方均在首诊处方的基础上加减而成。

凡不符合入选标准的患者病历及其中药处方均予以排除，最终得到符合纳入标准的55例患者病历及154个门诊处方。

3.资料整理

将符合纳入标准的病历资料进行系统整理，将中药处方中所涉及的药物进行规范化处理，使用别名者修改为通用名，不同炮制方式的同一种药物归为一种等。

研究方法

1.数据录入

将整理后的胸痹心痛的处方信息录入中医传承辅助系统(V1.1)，由2人同时进行数据录入并审核，随机抽取系统数据与原始数据比对校正，以保证数据的完整性、准确性。

2.数据分析

本研究采用中医传承辅助系统(V1.1)对已录入的数据进行分析。采用频数分析法分析高频药物。采用改进的互信息法等关联规则方法分析高频药物组合。

研究结果

1.证候分布

本研究共纳入55例病历信息。证候类型主要有四种，分别是阳虚痰阻证、气虚血瘀证、阴虚血滞证、气阴两虚证。其中阳虚痰阻证共27例，气虚血瘀证16例，阴虚血滞证11例，气阴两虚证1例。

2.高频药物

本研究纳入的154个处方共有157味中药，药物频次共计1874次，平均每个处方12.09味中药。频次排名前20的药物频次共计1251次，占全部药频的67%，其中频次大于30次的中药共有20种。此外，根据频次多少排序前十的药物分别是瓜蒌、薤白、川芎、丹参、葛根、清半夏、陈皮、赤芍、川楝子、五灵脂。

3.基于关联规则的组方规律分析

按照关联规则算法，调整软件中组方规律模块计算参数[6-7]，将支持度(药物组合在处方中出现的频次)设置为60，置信度(药物A->药物B，即处方中药物A出现时，药物B出现的概率)调整为0.93，得到27条组方规律及64条关联规则，按照药物组合出现频次的高低排序，前十的药物组合分别是薤白-瓜蒌、川芎-瓜蒌、丹参-瓜蒌、丹参-薤白、丹参-葛根、丹参-薤白、瓜蒌-葛根、瓜蒌-葛根-薤白、葛根-薤白-瓜蒌、丹参-葛根-瓜蒌。通过调整支持度等相关计算参数可以得到治疗胸痹核心药物的演化规律，最终得到的药物组合是瓜蒌-薤白-丹参-葛根-川芎。

讨 论

1.证候分布特点

胸痹心痛是指因胸阳不振，阴寒、痰浊、瘀血留居胸廓，痹阻胸阳，或心气、心阳虚损，鼓动乏力，导致气血痹阻，心失所养，临床以阵发性或持续性心胸部闷痛为主要表现的内脏痹证类疾病。重者表现为胸膺滞闷，痛彻肩背，痛如锥刺，持续不缓解，伴有心悸、气短、气喘而不得平卧，甚者周身大汗淋漓，唇青肢冷，脉微欲绝；轻者表现为胸闷、气短，心前区或肩胛间有阵发性隐痛、刺痛、绞痛，多在劳累、寒冷、饱食、情绪激动等诱因下发作，持续时间数秒或数分钟不等，经休息或对症治疗后可迅速缓解，但多反复发作不愈。该病病位在“两乳之间，鸠尾之间”，即膻中及左胸胁部[8]。《黄帝内经》《金匮要略》中均记载有胸痹心痛的病名及症状。前者更侧重于描述症状，如《灵枢·厥病篇》中载“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”；后者在前者的基础上提出本病之关键是“阳微阴弦”，如“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦, 所以胸痹。心痛者，以其阴弦故也”，并进一步提出了瓜蒌薤白系列为主的治疗方药。之后历代医家对本病的病因、病机进行了进一步的阐发，对本病的认识更加深入，辨证更加细化。金代刘完素根据临床表现将本病分为“热厥心痛”“大实心中痛”“寒厥心痛”三类，运用“汗”“散”“利”“温”等治法及相关方药治疗，其所倡导的“久痛无寒而暴痛非热”的学术思想，对当前临床实践仍具有指导意义。明代许彦纯在《玉机微义》中指出：“然亦有病久气血虚损及素作劳羸弱之人患心痛者，皆虚痛也。”认为本病属虚证，倡前人所未提，使得本病诊治日趋完备。

阎洪臣教授认为，“胸痹心痛”一词既阐明了本病的病机，又说明了本病的症状，包括但不仅限于现代医学“冠心病”，“肺炎、肺脓肿、胸膜炎”等肺系病症均可从胸痹心痛论治，因为胸痹心痛的出现与心肺关系密切，心肺功能失常，胸阳不畅，气血受阻，故致该病[9]。阎洪臣教授认为，胸痹心痛以正虚为本，因气虚、阳虚、阴虚、血虚，导致津液失布、血液环流障碍，主要病机为心脉痹阻，病位在心，与肝脾肾等脏功能失调密切相关。其病理表现为本虚标实，虚实相兼。本虚有气阴不足、气血两亏、阴阳两虚，甚至阳微阴竭，心阳外越；标实有痰浊、水饮、气滞、血瘀之别，日久可化热或生寒，痰浊可加重气滞、血瘀，痰瘀互结致病。故该病临床症状复杂多变，具体论治需详查细辨。胸痹心痛的治疗原则应依据正邪消长的情况具体选择“急则治其标”“缓则治其本”“标本兼治”。辨证主要分为阳虚痰阻证、气虚血瘀证、阴虚血滞证及气阴两虚证，其处方分别以瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白桂枝汤合失笑散、血府逐瘀汤、炙甘草汤为基础化裁用药。临床证见虚实相兼者多，纯虚者少，诸虚之中又以阳虚为主。从证候分布的结果来看，虚实相兼的前三个证候占全部病例的98%，其中阳虚痰阻证占49%。

2.用药特点

本研究中使用频次排名前五的中药分别是瓜蒌、薤白、川芎、丹参、葛根，药频分别是131次、116次、101次、97次、95次。瓜蒌，又名栝楼，《本草衍义补遗》[10]中记载：“栝楼实，《本草》言治胸痹，以味甘性润，甘能补肺，润能降气。胸有痰者，以肺受火逼，失降下之令，今得甘缓润下之助，则痰自降，宜其为治嗽之要药也。又洗涤胸膈中垢腻，治消渴之神药也。”《本草纲目》中记载：“张仲景治胸痹痛引心背，咳唾喘息，及结胸满痛，皆用栝楼实，乃取其甘寒不犯胃气，能降上焦之火，使痰气下降也。”现代药理学研究表明，瓜蒌中含有油脂类、多糖类、甾醇类、黄酮及其苷类、三萜类及其苷类物质，具有保护缺血心肌、抗动脉粥样硬化、抗血小板聚集、保护内皮细胞、扩张冠状动脉、抗缺氧等药理作用。瓜蒌皮水煎液能显著缩小心肌缺血面积，降低血液中5项心肌酶谱的活性，增强心肌组织超氧化物歧化酶的活性，维护缺血心肌正常的生理功能，对大鼠急性心肌缺血有明显保护作用；瓜蒌皮提取液可促进血清中一氧化氮(NO)的含量增加，而后者可促进内皮细胞的增殖、迁移和血管生成，从而起到保护血管内皮、舒张冠状动脉的作用[11]。薤白，《长沙药解》中记载：“薤白，辛温通畅，善散壅滞，故痹者下达而变冲和，重者上达而化轻清。”《本草求真》[12]中记载：“薤，味辛则散，散则能使在上寒滞立消；味苦则降，降则能使在下寒滞立下；气温则散，散则能使在中寒滞立除；体滑则通，通则能使久痼寒滞立解。是以下痢可除，瘀血可散，喘急可止，水肿可敷，胸痹刺痛可愈”。现代药理学研究表明，薤白中含有皂苷、挥发油、酸性物质、含氮化合物、螺甾皂苷、呋甾皂苷、亚油酸、棕榈酸、油酸、谷甾醇等成分，具有解痉平喘、调血脂、抗动脉粥样硬化、抑制内皮细胞凋亡、抗氧化、抑制血小板活化聚集及相关炎性反应、抗肿瘤、抗菌等药理作用[13]。现代药理学研究显示，川芎所含的生物有效成分主要包括酚类和有机酸类(如阿魏酸)、苯酞类化合物(如藁本内酯)、生物碱类(如川芎嗪)、多糖类四大类，具有清除超氧自由基、羟自由基和过氧化硝基，且能促进产生清除自由基的酶并抑制生成自由基的酶，对各种促炎因子所引起的毛细血管通透性的急性升高、慢性炎症和组织水肿具有显著的抑制作用，具有抗血小板聚集、抑制血小板5-羟色胺释放、抑制血小板血栓素A2生成的功能，可增强前列腺素活性，镇痛并缓解血管痉挛等[14]。丹参富含多种有效成分，其水溶性成分主要为多聚酚酸类化合物，如丹参素、紫草酸、丹酚酸、咖啡酸、原儿茶醛等，脂溶性成分主要为菲醌类物质，如丹参酮I、丹参酮IIA、丹参酮IIB、隐丹参酮等，具有保护心肌、保护血管内皮细胞、抗血栓、抗炎、抗氧化、抗肿瘤、放化疗增敏、抗抑郁、保护神经、调节免疫等诸多药理作用[15]。葛根中的有效物质为葛根素和总黄酮，可扩张冠状动脉，缓解血压阻力，增强冠状动脉和脑部血流量，降低血压、减慢心率、降低心肌耗氧指数从而改善缺血心肌的代谢；可清除氧自由基，抗氧化，提高心肌细胞耐缺血、缺氧能力，抗血栓素、提高高密度脂蛋白，抗血管痉挛、抑制二磷腺苷、抑制由凝血诱导的血小板中五羟色胺释放等[16]。阎洪臣教授认为，瓜蒌宽胸、理气、化痰，薤白祛痰散结、下气调中，川芎为血中气药，有行气活血化瘀作用，诸药相伍，可共奏开胸祛痰、理气蠲痹、活血化瘀止痛之功，正中胸痹心痛之病机关键。阎洪臣教授指出，胸痹心痛确诊为“冠心病”者，可于辨证处方中酌加具有扩张冠状动脉和降血脂作用的丹参、葛根、生山楂、鸡内金等药物，其中丹参、葛根分列药频统计的第四、第五位。在关联规则统计结果中，川芎、丹参、葛根、薤白等药物与瓜蒌之间的置信度为1，与核心药物演化规律是一致的。

阎洪臣教授认为，胸痹心痛病机虽为本虚标实，立攻补兼施法，但因其邪实，故不可过用滋补，否则可导致恋邪之弊。此外，因其本虚，若无明显实象，亦不应妄投攻剂，以免伐克正气[9]。临证时须根据病人体质的不同、病情的久暂、轻重、缓急，在辨证的基础上或选用单个方剂，或多方联用，确定具体选方之后再确定药物，药物先确定类别，再确定用量。以瓜蒌为例，若患者长期大便干，甚者大便秘结，宜选用瓜蒌实；若患者大便稀溏宜选用瓜蒌皮，若患者体质壮实，就可大剂量应用，否则就需减量。至于临床相兼症状，因其复杂多变，阎洪臣教授提倡抓主症，照顾兼症，不求面面俱到，即针对胸痹心痛的主要矛盾进行组方，主要的兼症可辅助用药，但是反对见一症便加一药。如同属胸痹心痛，主症为心前区疼痛不适，但具体症状有闷痛、刺痛、隐痛之别，治法也有行气止痛、化瘀止痛、养血止痛之异，临证用药自然不同。临证需灵活运用攻、补，或攻补兼施之法，使攻而不伤正，补而不恋邪。在治疗的基础上，阎洪臣教授亦强调个人调护的重要性，嘱患者节制饮食，作息规律，避免劳累、情绪激动、寒冷刺激。基础调护与药物治疗相结合，方可使患者的临床症状逐步得到控制和改善，最终达到治愈的目的。