上海中医药大学附属曙光医院(上海，200021) 顾长丽 郭丽坤 李兴佳 吴辰恒 邵 沁 凌江红

根除幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，Hp)是治疗或预防Hp感染相关性疾病(慢性活动性胃炎、消化性溃疡、胃癌、胃MALT淋巴瘤等)的主要措施之一，国内外有关共识对根除Hp均持积极态度。然而，在临床上，随着抗菌药物耐药率的增高，确有少数Hp感染者经过≥3次规范的四联方案治疗仍难以根除(称为难治性Hp感染)，是Hp感染治疗中的难点。中医药在Hp感染治疗失败后的补救治疗中具有一定优势。半夏泻心汤是张仲景创立的治疗痞证的一首经典方剂，该方辛开苦降、平调寒热、调畅气机、散结消痞，同时兼顾补虚扶正。凌江红教授拟定加减半夏泻心汤作为补救治疗幽门螺杆菌感染的经验方，结合现代药理研究，佐加杀菌抑菌中药，屡获效验。兹述如下。

病因病机

1.Hp感染符合中医湿热邪气致病的特点

Hp是一种定殖在胃黏膜表面的革兰氏阴性菌，其主要的传播途径是口-口和粪-口。《湿热条辨》指出：“湿热之邪……由口鼻入者，十之八九……”可见，就其传播途径而言，Hp符合中医湿热邪气的特点。感染Hp可导致胃黏膜炎症，在此基础上，部分患者可发生消化性溃疡、胃癌、MALT淋巴瘤等多种消化道疾病。《湿热条辨》云:“湿热之邪……阳明为水谷之海，太阴为湿土之脏，故多阳明太阴受病。”可见，Hp感染导致多种消化道病症与湿热阳明太阴受病的特点相符合。Hp感染后一般难以自发清除，且容易复发。有研究结果显示，四联方案根除治疗2年后的复发率为9.3%，抗生素的选择会影响复发率的高低，克拉霉素+替硝唑四联方案治疗的复发率高达33.3%[1]。Hp感染的相关疾病病程缠绵，符合湿性黏滞的性质。Hp感染者可有腹胀、胃痛、口臭、反酸嗳气、恶心干呕等临床表现，胃镜检查可有弥漫性发红、点状发红、胃窦结节状改变、胃黏膜肿胀等病理表现[2]。《黄帝内经》“病机十九条”载有“诸湿肿满，皆属于脾”“诸胀腹大，皆属于热”“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”，可见，Hp感染的临床特点也符合湿与热致病的特点。

2.脾虚是Hp感染的致病条件

Hp对宿主的易感性存在差异，感染后的疾病结局也因人而异。现代医学多从基因角度解释这一现象，如研究提示，CYP2C19基因呈慢代谢型的Hp阳性患者更易发生胃癌[3]。中医则认为其与“正气卫外”的作用有关。《内经》有云“正气存内，邪不可干”，正气不足，则卫外能力较弱，人体易受外邪侵袭，受感后无力祛邪外出，则病程缠绵，变生他病。《脾胃论·卷下·脾胃损在调饮食适寒温》载：“肠胃为市，无物不包，无物不入，若风、寒、暑、湿、燥，一气偏胜，亦能伤脾损胃。”脾胃经食管、口咽通于外，又承担受纳、腐熟水谷之职，饮食不慎、外邪侵袭皆可影响脾胃功能，脾胃气虚则外邪可趁虚而入，正所谓“邪之所凑，其气必虚”。脾性喜燥恶湿，主运化水液，脾虚不运最易生湿，而“同声相应，同气相求”，湿热之邪最易损伤脾胃，脾虚是Hp感染的致病条件。

3.气机升降失常是Hp感染的基本病机

薛生白在《湿热病篇》中云：“湿热病属阳明太阴经居多，中气实则阳明，中气虚则太阴。” 李东垣认为，脾与胃，一虚一实，脾升清，胃降浊，其作用如天地之气交泰，“内伤脾胃，百病由生”，脾胃功能受损可以引起其他脏腑，乃至整体气机失常、水液输布障碍、气血生化不足，从而导致全身多种病变。叶天士继承李东垣思想，认为“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和”，明确提出脾升胃降的生理特点。湿热侵袭，脾胃生理功能受遏，则升清降浊功能紊乱，“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生胀”，临床表现出一系列气机升降失常的症状，如腹痛、腹胀、嗳气、口苦等。脾不能升清则生湿，胃不能降浊则生热，湿热互结，进而又阻滞中焦，导致全身气机壅滞，外邪感染反复难去。“国医大师”颜德馨教授临床十分重视气机的升降有序，认为通过健运脾胃，使清者升，浊者降，方可维持人体脏腑升降的生理平衡。

综上，Hp感染的核心病因病机是湿热外邪侵袭脾胃，致使湿热内蕴，阻滞脾胃升降，从而表现出一系列气机失常之症。正如清代章虚谷所说：“湿热之邪，虽始外受，终归脾胃也。”

半夏泻心汤与Hp感染方证相应

1.半夏泻心汤清热祛湿可抗Hp感染

明初名医戴元礼认为：“泻心诸方，取治湿热最当。”半夏泻心汤治疗湿热与其“辛开苦降”的配伍原则密切相关。辛味能散能行，半夏味辛性平,为治疗痞证之常用药，干姜与半夏相配，以辛助辛，共达散结开痞之效。苦味能泄能燥，黄芩、黄连性味苦寒，能清热燥湿和中，助胃气通降，使湿浊邪气随药性趋下而走泄，《临证指南医案》记有“治痞以苦为泄”即是此意。“辛以通阳 ,苦以清降”，四药联合使用，可消散壅滞中焦之湿热而后清泄，使中焦通达，气机和顺。实验研究发现，半夏泻心汤对从人体内分离得到的8种抗生素耐药的Hp菌株均可起到抑菌作用[4]。方中所含的黄芩、黄连，在既往多个药敏实验中证实具有杀灭Hp的作用，而在诸多具有抗菌作用的药物及有效成分中，Hp对黄连最为敏感[5]，黄连素的抗Hp作用最明显、最稳定[6]。

2.半夏泻心汤健脾益气扶正可防治Hp感染

Hp感染的临床表现和发展预后轻重不等，除与细菌(邪气)的量和毒力有关之外，还与人体自身抵抗力(正气)密切相关，正如《脾胃论》中所说的“不因虚邪，贼邪不能独伤人”“然终不能使人完复，后或有因而再至者……皆胃气虚弱之所致也”。临床上反复感染者多与其脾胃虚弱有关。与单纯清热利湿之方相较，半夏泻心汤中更多一份“甘温守土”之义，人参、甘草、大枣益气健脾，可培护后天生化之源，有助于正气恢复，提高人体卫外能力。研究提示，半夏泻心汤可促进人胃黏膜上皮细胞增殖[7]，通过升高抑炎因子、降低促炎因子的含量，对抗胃黏膜损伤[8]。有动物实验研究发现，半夏泻心汤中扶正补益的组分(人参、大枣)可增强清热解毒组分(黄连、黄芩)对Hp的清除作用[9]。由此认为，扶正与祛邪的有机结合可取得更优的疗效。

3.半夏泻心汤调和脾胃恰中Hp感染气机升降失常之基本病机

Hp感染临床常见的症状有腹痛、腹胀、恶心欲呕、纳呆、嗳腐吞酸、烧心、口干、口苦等[10]，其基本病机是脾胃气机的升降失常。“治胃病不理气非其治也”，因此，理气和胃健脾、恢复脾胃升降为治疗大法。《素问》有云：“阳明之复，治以辛温，佐以苦甘，以苦泄之，以苦下之。”半夏泻心汤中以半夏、干姜辛温燥湿，治中焦之寒；以黄芩、黄连苦寒降泄，清中焦之热；以党参、大枣、甘草甘温，补中焦之虚。全方辛苦并进以调升降，寒热互用以和阴阳，补泻兼施以顾虚实，从而达到升降复常、痞消满除的临床疗效。

药味加减以增强除菌护胃之效

加减半夏泻心汤基本保留了半夏泻心汤的原方，仅去大枣，以防滋腻碍脾；另加入紫苏、蒲公英、丁香、乌梅、铁树叶、木芙蓉叶，以增强杀菌、抑菌之效。吴鞠通提出：“非苦无能胜湿，非辛无能通利邪气。” 紫苏性辛温，功擅行气和胃、化湿止呕，配蒲公英性苦甘寒，两药相伍，辛开苦降。丁香性辛温，功擅温中降逆、散寒止痛，乌梅性酸涩平，功擅涩肠止泻、生津止渴，一散一收，可调节气机、津液的运行。铁树叶、木芙蓉叶性平，均有解毒止痛消肿之功。铁树叶兼以理气，可治一切心胃气痛。木芙蓉叶还可凉血。总观以上药物性味，并非一味清热解毒之品，诸药配合半夏泻心汤方，并未使原方平和之药性发生明显偏颇，仍是寒热相配、药性平和。

陆拯教授关于治疗慢性萎缩性胃炎的经验[11]中，提出一些消化道疾病的专症专药，可在临床上灵活选用，如认为黄芩、黄连、乌梅具有抗Hp的作用，蒲公英、黄连可用以治疗胃黏膜糜烂。现代药理研究证实了以上几种药物均具有广谱抗菌的作用[12-16]，此外，这些药物还具有抗炎、促进胃肠动力、护胃、调节免疫等作用[17-21]。

验案举隅

案一：患者吴某，男，29岁，2019年2月10日因“体检发现Hp感染半年余”首诊。患者于2018年7月体检中发现Hp感染，行根除治疗失败后未接受其他治疗。平时偶觉腹胀，余无不适，舌淡红，苔微黄腻，脉细弦。碳-13呼气试验示：7.4‰。西医诊断：幽门螺杆菌感染。中医诊断：胃痞(脾胃湿热证)。予标准疗法治疗14天后，继予加减半夏泻心汤28帖，处方如下：制半夏9 g，黄芩9 g，黄连3 g，干姜6 g，炙甘草9 g，太子参15 g，丁香3 g，乌梅 9 g，铁树叶9 g，蒲公英15 g，紫苏叶9 g，木芙蓉叶12 g。治疗期间未诉特殊不适。停药1个月后于2019年4月28日复查碳-13呼气试验为5‰。继续予单纯中药治疗，守方服用1个月，停药1个月后，于2019年7月21日复查呼气试验转阴，为2.3‰。

案二：患者徐某，女，69岁，2020年1月5日因“反复胃胀3年余”首诊。患者平素反复胃胀，伴嗳气、口臭。既往有Hp感染史，自2017年起已于外院行3次Hp根除治疗，均失败，具体方案患者无法详述。末次杀菌治疗时间为2019年8月。2019年12月13日复查碳-13呼气试验为10.6‰。胃镜检查示：萎缩性胃炎。病理报告示：(胃角)萎缩++，肠化++。舌稍红，苔微黄厚腻，脉弦。西医诊断：幽门螺杆菌感染、萎缩性胃炎。中医诊断：胃痞(脾胃湿热证)。治拟清热利湿、祛邪扶正。予加减半夏泻心汤14帖，处方如下：制半夏 9 g，黄芩 9 g，黄连 3 g，干姜6 g，甘草9 g，太子参15 g，丁香3 g，乌梅 9 g，铁树叶9 g，蒲公英15 g，紫苏叶9 g，木芙蓉叶12 g。

2020年1月19日二诊。诸症悉减，自觉少许口干，予前方加减14帖。后因疫情中断服药。至2020年3月24日再次复诊，已无胃脘不适，时有口干、夜寐欠安、饮水后嗳气、进食过多则腹胀等症，在前方基础上对症加减治疗1个月。于2020年 5月 19日复查碳-13呼气试验为3.2‰，已转阴。

小 结

抗生素耐药率的升高显著影响了Hp根除治疗的成功率，难治性Hp感染的发生率亦随之升高。因此，补救治疗是目前Hp根除治疗研究的重要内容。现代医学对难治性Hp感染的处理原则是个体化治疗，但在实际诊疗过程中面临着检测技术欠成熟、药物选择局限性大等问题。个体化治疗未能真正推广实施，使得这类患者尚无规范的治疗方案。凌江红教授认为，本病由外感湿热之邪所致，脾气亏虚为致病条件，基本病机为人体气机升降失常。结合中医经典理论和现代药理研究，可选择半夏泻心汤为基本方，佐以抗菌中药组成经验方——加减半夏泻心汤，疗程两至三个月，取得了良好的临床疗效，可为Hp感染补救治疗及难治性Hp感染的治疗提供新手段、新思路，值得进一步研究和推广。