浙江中医药大学第三临床医学院(杭州，310053) 吴 琼 王 金 谢丽莎 陈霞波

甲状腺功能减退症(hypothyroidism，以下简称甲减)，是由各种原因引起的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗所致的全身低代谢综合征[1]。临床可见畏寒、疲乏、嗜睡、食欲下降、记忆力减退、性功能减退、黏液性水肿等症状。本病病程较长，西医主要采取甲状腺激素替代性终身服药治疗，然而部分患者服药后有心慌、失眠、焦虑等症状，更甚者终身受累于慢性心律失常、骨质疏松等继发疾病[2-3]。浙江省名中医陈霞波主任中医师，从事临床及科研工作30余年，对中西医结合治疗甲状腺疾病经验丰富，见解独到，治疗甲减收效较好。现将其运用自拟复方二仙汤治疗甲减经验简述如下。

溯本求源 病机探析

甲减在中医学无专属对应病名，鉴于其有颈前肿大症状，可归属于瘿病范畴。《诸病源候论》记载：“诸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患。”《订补明医指掌·虚损》曰：“小儿之劳，得于母胎。”古代医家认为，本病发病与先天不足、饮食失宜、居住环境有关。根据甲减畏寒、疲乏等临床表现，各代医家亦将本病归于虚劳范畴，有学者将其称为瘿虚病[4]。《黄帝内经》载：“精气夺则虚。”《证治汇补·虚损》又云：“虚者，血气之空虚也；损者，脏腑之损坏也。”肾为先天之本，封藏精气；脾为后天之本，运化气血，二者共同维持人体的生命活动，脾肾二脏的虚损与甲减的发生发展密切相关。现代医家结合甲减的病理特点又作了新的阐述。如谢春光[5]认为，本病中心环节为脾肾阳虚；高天舒[6]认为，“脾虚致劳、劳而致减”，以补益脾气为法指导本病治疗。林兰[7]认为，本病为肾阳不足致使脾阳、心阳亏虚，最终可发展为阴阳两虚、阳气衰竭。陈师总结前人观点并结合临床实践认为，本病病位在脾肾，其基本病机为肾精不足、脾气亏虚，久病则阴阳两虚、气血失和。

1.肾精不足、阴阳两虚

中医认为，肾为先天之本，主藏精，其中先天之精禀受于父母，后天之精来源于饮食，两者相合，称为肾精。《素问·上古天真论》记载：“丈夫八岁，肾气实，发长齿更。二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻……七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少肾脏衰，形体皆极。”表明肾精的盛衰与生殖及生长发育的能力密切相关。陈师认为，甲减患者或因先天不足，或因后天调摄失宜，伤及肾精，影响生殖发育。年幼者出现生长缓慢、智力低下、性发育迟缓；成年者出现记忆力下降、不孕早衰、性功能减退等症。肾蛰藏精气，内寄元阴元阳，称为肾阴肾阳。肾阴肾阳以肾精为物质基础，肾精亏损日久，致使肾阴不足、肾阳虚衰。《景岳全书》有云：“五脏之阳气，非此不能发。”肾阳虚衰，温煦无权，患者出现畏寒肢冷、神疲乏力；肾阳虚不能蒸腾水液，气化失司，患者出现水肿尿少。《景岳全书》又载：“五脏之阴气，非此不能滋。”肾阴不足，患者出现腰膝酸软、毛发脱落、大便干结；阴不维阳，阴阳失调，患者出现心烦失眠、焦躁易怒等症。陈师指出，甲减临床主症为一派虚寒之象，实系肾精不足，所谓“无阴则阳无以生”，物质影响功能，阴阳失调，最终导致阴阳两虚。

2.脾气亏虚、气血失和

脾为后天之本，司水谷精微运化。《素问·经脉别论》有云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……水精四布，五经并行。”脾作为气血生化之源，输送水谷精微至五脏六腑，并将水谷化生为后天之精以培补肾精，先后天之精共同支持生命活动。陈师临证诊疗发现，甲减患者多有脾虚、气虚症状，如神疲纳差，肢体乏力，面色萎黄，舌体偏胖，脉虚软等，结合现代人常因饮食不节或情志不调克伐脾脏的特点，提出脾气亏虚亦为本病的重要病机之一。甲减患者脾气亏虚，化源匮乏，故而出现面色少华、嗜睡懒言；脾失健运，加之肾阳不足，火不暖土出现纳呆腹胀、食欲下降；脾不统血，女性患者出现月经过多、淋漓不尽。脾为气血生化之源，气虚无以生血，亦无力行血，加之阴阳亏虚，久必及血，故甲减久病者常见肌肤甲错、皮肤干燥等血虚、血瘀之症，贫血的发生率可占甲减患者的40%～50%[8]。《黄帝内经》载：“气血失和，百病乃变化而生。”陈师认为，本病病久由气至血，发展为气血两虚，或气虚血瘀，总之气血失和，诸症百出。

整体把握 脾肾同治

基于上述分析，陈师认为，甲减是一个动态发展的疾病，其基本病机为肾精不足、脾气亏虚，久病可致气血阴阳失调。《医宗金鉴》云：“后天之治本气血，先天之治法阴阳。”临床诊疗当整体把握、脾肾同治，以填肾精、益中气为法，兼以调阴阳、和气血，使阴阳气血相和，疾病趋愈。

1.阴阳平补，调和阴阳

甲减是慢性疾病，病程冗长，病情缠绵，最终多发展为阴阳两虚、阴阳失衡。患者临床症状涉及多个脏腑系统，较为复杂。陈师认为，其治疗应抓住主要病机，以补肾为首，填精为要，然患者脾气受损，用药当平和缓补，避免滋腻碍胃。此外，《黄帝内经》有云：“少火生气，壮火食气。”陈师常在大量滋阴药的基础上加数味温阳药，以补命门之火，激发肾气，阴中求阳，可使患者短期收效明显，虚寒疲乏之症得以改善。陈师认为，温阳药宜选用仙茅、巴戟天、淫羊藿等药性平和之品，忌大辛大热之剂，以免损伤真阴。若患者有夜热失眠、昼恶风寒之症，此为阴阳失济，水火不交，阴虚于内，阳弱于外，当加知柏等清解之药，与温阳药寒热并用，互为佐制，阴阳调和，则效如桴鼓，正所谓“阴平阳秘，精神乃治”。陈师治疗本病注重阴阳平补、调和阴阳，使机体趋向于平衡状态，患者症状自减，疾病自愈。

2.益气和血，补中有行

甲减是由于各种原因导致脏腑功能下降的慢性疾病，患者多有虚劳的症状。《黄帝内经》载：“劳者温之，损者益之。”《傅青主女科》亦有云：“脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生，补肾而不补脾，则肾之精何以遂生也。”基于此，陈师主张，治疗本病须补益中气，健运中焦，一为恢复气血生化，改善虚劳症状，二为温补后天以充养先天，奏脾土肾水互助共生之效。又因患者脾气亏虚，肾阳不足，水液运输障碍，疾病中后期易派生痰湿、瘀血等病理产物，故强调健脾益气的同时当佐养血和血、行气化痰之品，使气化有源、气旺血行，以达补而不滞、通而不伤的目的。

依法立方 随证遣药

陈师根据甲减的病因病机自拟复方二仙汤，以此方为核心辨证加减治疗，通过长期临床观察，疗效稳定确切。复方二仙汤由六味地黄汤加减化裁而来，由熟地黄、山药、山茱萸、丹皮、泽泻、茯苓、黄芪、当归、淫羊藿、仙茅、知母、黄柏、女贞子、墨旱莲、牛膝、桑寄生组成。《黄帝内经》云：“精不足，补之以味。”方中重用熟地黄，甘温味厚，滋肾填精，以培肾水；山茱萸补肾养肝，兼以涩精；山药健脾益肾、补虚固精。佐以泽泻利湿泄浊，清泻肾火，并制熟地滋腻之弊；丹皮清热凉血、活血祛瘀，以防阴血耗伤；茯苓淡渗利湿，助山药之健运，充养后天之本。六药合用，取六味地黄汤之意，摄肾贮藏之精，助肾封藏之功，泻肾偏亢之火。臣以黄芪甘温，大补中气，气旺血行；当归质润，养血和血，补而不滞。二药伍用，益气和血，通补兼施。仙茅、淫羊藿补命火之不足，发肾中之阳气，阴中求阳，温而不燥；知母、黄柏滋肾水之不足，泻膀胱之相火，苦寒清热，滋阴泻火。四药相伍，二仙性温而升，知柏性寒而降，寒热并用，互为佐制，则阴阳相交，水火共济。女贞子、墨旱莲填肾精、补肝阴；牛膝、桑寄生强筋骨、益血脉。四药合用，恰合《黄帝内经》“肝肾同源”“精血同生”之论，可改善甲减患者腰膝酸软、腿脚无力之症。全方以养阴填精、温阳益肾、补气和血为法，体现寒热、升降、气血、补泻并施之功，使肾精得固、脾气得健、阴阳平补、气血相和。

陈师常随证加减用药：如偏于阳虚而见畏寒肢冷、腰背冷痛者，常加菟丝子、肉桂、巴戟天等温补肾阳之品；若为脾阳虚，则合党参、干姜、白术，取理中汤之意；偏于阴虚而见心烦失眠、烘热汗出者，除用知柏清热泻火外，常以生地易熟地，并加麦冬、玄参等养阴清热之品；素有颈部肿大或涨滞感者，常加僵蚕、苏梗、浙贝等化痰理气之品；精血亏损甚者，如甲减伴贫血或经少闭经、不孕脱发等，常加阿胶、鹿角胶等血肉有情之品，并于冬令以膏方调之，缓图治本，则事半功倍。

据法临证 医案举隅

周某，女，32岁，2018年12月15日初诊。主诉：乏力伴眼睑浮肿2个月。患者10个月前顺产一子，产后5个月体检发现桥本甲状腺炎，口服左甲状腺素钠片(优甲乐)每次50 μg，每日1次治疗。2个月前无明显诱因出现神疲乏力并伴眼睑浮肿。刻诊：神疲乏力，精神不济，少气懒言，畏寒恶风，晨起见眼睑浮肿，常有喉间痰滞感，纳食一般，夜间烘热汗出，夜寐欠安，平素大便不畅，舌淡红，舌体胖大，苔薄腻，脉沉迟。甲状腺功能及抗体示：游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)3.24 pg/mL，游离甲状腺素(FT4)0.58 ng/dL，人促甲状腺激素(TSH)33.48 μIU/mL，甲状腺球蛋白抗体(aTG)319.9 IU/mL，甲状腺过氧化酶抗体(aTPO)>1039 IU/mL。甲状腺彩超示双侧甲状腺弥漫性病变。西医诊断：慢性淋巴细胞性甲状腺炎，甲状腺功能减退症；中医诊断：瘿病；辨证属肾精不足、阴阳两虚证。治法：益肾填精、平补阴阳。方药组成：知母12 g，黄柏12 g，黄芪20 g，当归15 g，熟地黄15 g，山药20 g，山茱萸10 g，丹皮10 g，泽泻10 g，茯苓15 g，淫羊藿10 g，仙茅10 g，女贞子10 g，墨旱莲10 g，玄参15 g，麦冬15 g，僵蚕10 g，浙贝母10 g，7剂。水煎服，日1剂，早晚分服。优甲乐每次50 μg，每日1次。

2018年12月22日二诊：患者自觉用药后神疲乏力好转，夜间烘热汗出及眼睑浮肿减轻，畏寒恶风、喉间痰滞感仍存，大便每日一次，较前通畅，舌淡红，舌体胖大，苔薄腻，脉沉弦。前方加紫苏梗15 g，14剂。煎服法同前。

2019年1月7日三诊：患者自觉整体精神状态改善，夜间无烘热汗出，喉间痰滞感好转，晨起偶有眼睑浮肿，舌淡红，苔薄白，脉弦滑。甲状腺功能示：FT3 4.06 pg/mL，FT4 1.16 ng/dL，TSH2.72 μIU/mL，甲状腺功能各项指标均已正常。继服上方14剂。煎服法同前。优甲乐减为每次25 μg，每日1次。

2019年1月21日四诊：患者精神状态如常，无乏力，眼睑浮肿消失，饮食睡眠正常，舌脉同前。甲状腺功能指标均正常。停用优甲乐，继服中药14剂以巩固疗效。嘱其定期复查甲状腺功能。随访至2019年5月，甲状腺功能正常。

按：患者产后，百节空虚，肾精耗伤。肾藏精气，蕴含阴阳，肾精不足，则阴阳两虚，阴阳失调。肾阳亏虚，命门火衰，温煦无权，则畏寒恶风、精神不济；肾阴不足，阴不维阳，阴阳不交，则夜间烘热汗出、夜寐不安。脾失健运，脾气亏虚，生化匮乏，则神疲乏力、少气懒言、大便不调；脾肾两虚，气化无力，水液代谢失常，则眼睑浮肿；痰湿凝于颈部，阻滞气机，则喉间痰滞感。综上所述，陈师认为，本案的主要病机为肾精不足、阴阳两虚，兼有脾气亏虚、痰湿阻滞之象。故初诊选用复方二仙汤滋肾精、发肾气、调阴阳、和气血，佐以僵蚕、浙贝母化痰散结，玄参、麦冬养阴生津，标本同治，通补兼施。二诊时，患者诸症已减，然仍有痰滞感，脉偏弦，陈师指出此为气机不畅之征，选加紫苏梗一味，宽中行气、疏肝解郁。本病为气血阴阳亏损，宜缓缓补之，治疗亦需长期守方，非一日可愈。陈师强调，待症状消减、指标正常后仍需定时复查，平素注意起居有常、饮食有节、情志调摄，病即可愈。