广州市妇女儿童医疗中心(广州，510623) 何 虹

免疫性不孕症是不孕症的类型之一，是指患者排卵及生殖功能正常，无致病因素发现，其配偶精液常规检查结果正常，未采取避孕措施，同居两年而未能受孕，检查有抗生育免疫证据存在者。根据有关数据显示，我国的不孕不育发病率呈逐年上升趋势，育龄妇女中不孕者占10%左右，而引发患者不孕的众多因素中，免疫因素占到20%～40%[1]。

“肾主生殖”是中医藏象学说对人体生殖生理的认识，肾精充足，肾气旺盛，则生殖功能正常；反之，肾精不足，肾气亏虚，则生殖功能异常。肾的病理改变和免疫性不孕症的发生有密切关系。

肾与生殖功能

中医认为肾为先天之本，主生殖，为孕育之本，因此历代医家认为生殖与肾密切相关。《黄帝内经》从生理角度阐述了女子的功能，“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”。“胞脉系于肾”，肾气盛，系胎有力，胚胎才能正常发育，即《医学衷中参西录》所言“男女生育，皆赖肾气作强……肾旺自能荫胎也”。若素体禀赋不足，或房劳过度，耗伤肾气，精血亏虚，或早婚多产，损伤肾气，或久病失养，均可导致肾虚，可出现“交而不孕，孕而不育，育而子脆不寿”。《傅青主女科》认为“经水出诸肾”“妇人受妊，本于肾气之旺也，肾旺是以摄精”。也就是说肾气充盛，肾阴阳平衡，是月经来潮，孕育胚胎的前提与关键。《妇科玉尺·求嗣》中引万全语：“男子以精为主，女子以血为主，阳精溢泻而不竭，阴血时下而不衍，阴阳交畅，精血合凝，胚胎结而生育滋矣。”

以上论述说明生殖的根本在于肾，以肾气、天癸、男精女血作为物质基础。女子在一定年龄阶段，肾气充盛，天癸成熟，任通冲盛，两精相搏，合而成形，胎孕乃成。

肾与免疫功能

现代医学的免疫反应与祖国医学的“邪正相争”学说关系密切。如《黄帝内经》中“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”等，都明确指出正气是人体抵御外邪的重要因素。正气旺盛，气血充盈，卫外固密，病邪难以侵入，疾病无从发生；当人体正气相对虚弱时，卫外不固，抗邪无力，邪气乘虚而入，使人体脏腑经络功能紊乱，阴阳失调，发生疾病，这种认识与现代医学所指的免疫功能是吻合的。肾为先天之本，具有防御外邪的功能，与现代医学免疫相关。肾主藏精，肾精化气，肾气促进人体的生长发育与生殖，其盛衰具有明显的年龄特征，与年龄及人体正气呈正相关性，此与中枢免疫器官胸腺功能相似。肾中所藏的先天之气，禀受于父母，是胚胎发育的原始物质，具有遗传的特性，决定着人体先天禀赋的强弱，即抗病能力的强弱。而现代医学的天然免疫功能对病原体的抵抗力也是在发育和进化中形成的与生俱来的免疫能力。《黄帝内经》载“肾生骨髓”“其充在骨”。肾藏精，精化髓，髓充养骨。中医学的“髓’包括了骨髓和脊髓等。肾与免疫细胞的生成有着密切关系。现代医学认为骨髓是免疫系统的中枢免疫器官，是免疫活性细胞的发源地及分化成熟的微环境，在免疫应答及免疫调节过程中起重要作用[2]。只有在“先天之本”肾的涵养下，免疫系统才能发挥正常的免疫功能。

肾为五脏之根，能激发和推动全身组织器官的生理活动，其相当于现代医学中“下丘脑—垂体—肾上腺皮质”(HPA)系统，对免疫功能起稳定调节作用[3]。中西结合肾本质的研究表明，肾虚具有不同程度的HPA功能低下，益肾药物能有效地改善HPA轴的功能。此外，根据阴阳平衡的理论，肾阴、肾阳为人体阴阳之根，阴阳在体内相互依存、相互协调，维持机体正常的生理平衡，这与免疫系统的自稳功能相吻合。免疫的自稳功能使机体保持免疫平衡[3]。

肾虚湿瘀互结与免疫性不孕

《女科经纶·嗣育门》引朱丹溪语：“妇人久无子者，冲任脉中伏热也……其原必起于真阴不足，则阳胜而内热，内热则荣血枯。”《诸病源候论》引养生方说：“月水未绝，以合阴阳，精气入内，令月水不节，内生积聚，令绝子。”妇女经期产后摄生不慎，男女交合,胞脉无力摄精而致精子不循常道,积聚成为湿热瘀邪，阻滞胞宫,与精相搏,产生抗体，导致不孕。肾阴不足，或虚火偏旺，或引动肝火，火热煎熬，血黏成瘀；虚火内热，稍有不慎即易为房事所伤，或致湿热内侵，或致痰血内停。反之，瘀血内停，日久化热，与湿热之邪相并，亦可消灼肾阴而加重病情。肾之阴分不足，难以摄精成孕，瘀血湿热内阻，冲任不得相资，更难以妊娠。血液淤积不行，脏腑不能收受继来之血，各脏腑组织功能均不能正常进行，久而五脏六腑精微不能化生，无以归养于肾，肾中先天之精无以生长。肾精弱无以化生元阴元阳，无以熏蒸五脏六腑之气化，从而加剧血瘀。环环相扣，愈瘀愈虚，愈虚愈瘀[4]。

由此可见，如果肾阴阳失调，湿瘀内生，则可发生免疫调节失衡，故肾虚是免疫性不孕症的主要发病原因。若先天肾气不足，或房劳过度，耗伤肾气，精血亏虚，则可致冲任虚衰，不能摄精成孕。肾为气血之根，若机体肾虚，湿热瘀邪乘机内侵胞宫冲任，影响气血畅行，血随气结，以致气滞血瘀，瘀阻冲任胞脉，则瘀血湿热内阻，冲任不得相资，故而不能摄精成孕。

临床研究回顾

近年来，中医对治疗免疫性不孕进行了一些实验研究和临床观察。在病因病机方面，多数研究者倾向于肾虚为本，湿瘀为标的观点。以肾虚为主，涉及肝、脾，其中以肾阴虚多见，夹瘀夹湿。治疗上，发挥了中医辨证与辨病相结合的优势，以补肾养虚为主，活血化瘀、利湿解毒为辅，扶正祛邪，提高和改善机体的免疫功能，清除已形成的抗体并抑制新的抗体产生，修复被破坏的生殖道屏障，与现代医学治疗本病的抗感染原则和免疫抑制原则相吻合。现代药理学研究亦表明，活血化瘀中药能抑制体液免疫和细胞免疫，抑制血清抗体形成，抑制免疫反应导致的病理损害，从而调节免疫紊乱[5]。下面将临床病例的常见证型和治法进行回顾。

1.肾虚肝郁，治以补肾调肝

付楝[6]治疗肾气虚型免疫性不孕症提倡使用滋阴补肾助孕汤，通过补肾益精、滋阴壮阳、调理冲任达到调经助孕的效果。区惠妍[7]将免疫性不孕症患者分为两组治疗，治疗组以六味地黄汤加减结合地塞米松口服，对照组口服地塞米松。研究结果显示,治疗组不良反应少，内分泌水平改善效果好，治疗后患者抗精子抗体(AsAb)转阴率及怀孕率高，与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。封艳琴[8]认为肾虚肝郁是本病主要病机，将人工流产后免疫性不孕症患者120例平均分为两组，治疗组口服河南省名中医田淑霄自拟益肾疏肝方加醋酸泼尼松，对照组口服醋酸泼尼松。结果显示,益肾疏肝方治疗人工流产后免疫性不孕症效果理想,可有效提高AsAb 转阴率及近期妊娠率,且可明显改善腰膝酸软、性欲低落等症状。方中女贞子、覆盆子、五味子、山茱萸、紫河车补肾填精,巴戟天、鹿角片温阳补肾,香附、郁金、柴胡、薄荷疏肝解郁,当归、白芍养血补肝,茯苓、白术健脾利湿,全方共奏温肾疏肝、养血填精之功。

2.肾虚血瘀，治以补肾活血

吴宁[9]认为肾虚血瘀是免疫性不孕症的多发证型，治以自拟经验方抗免汤活血化瘀、理气清解，加二黄散补肝肾、滋阴血，达到益肾助孕的目的。翟璇[10]认为引起免疫性不孕症的根本原因为正虚, 主要表现为肾气不足。肾脏的虚弱使体内阴阳失调、气虚血瘀, 从而引发不孕。治疗免疫性不孕症的根本在于阴阳平衡、气血通畅、补肝益肾。翟氏以自拟助孕汤结合醋酸泼尼松治疗该病。助孕汤方中，四物汤加丹参、赤芍以养血活血；苎麻根清热利湿；山茱萸、黄芪、甘草可抑制抗体产生, 提高患者免疫功能。蒲公英具有对免疫异常的调节作用;白术健脾胃, 可固里安内。研究结果表明，中西医结合可整体调节患者的内分泌系统, 促进内分泌各项指标恢复正常水平, 保持患者气血舒畅, 大大提升了AsAb转阴率和受孕率, 有助于患者的康复。

3.肾虚湿瘀互结，治以补肾活血祛湿

张大伟[11]认为湿热瘀邪阻滞胞宫为免疫性不孕症病变之基础,湿热瘀邪,阻滞胞宫,胞脉无力摄精而致精子不循常道反变为邪，两者相搏,产生AsAb为病变之机制。治疗本病用清热祛湿化瘀周期疗法,月经期以活血化瘀、理气通经为治则,经后期以清热祛湿、健脾疏肝为治则,经前期以清热祛湿、调和气血为治则。余培罗[12]认为免疫性不孕症主要是由于肾阴虚和肾阳虚所致，进而引起肾阴、肾阳的协调性失衡，使湿热邪毒侵入机体，导致不孕不育。因此，对该病的治疗以补肾扶正、活血化瘀为主。所用中药方(红藤、黄芪、蒲公英、山药、丹参、贯众、续断、赤芍、红花、牡丹皮、菟丝子、枸杞)具有补肾益气、行气活血、清热解毒的作用。帅振虹[13]用保阴煎合二至丸治疗AsAb阳性患者，并设口服醋酸泼尼松对照组进行比较。结果显示，治疗组AsAb转阴率和妊娠率均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。肾阴不足、阴虚火旺是本病的本质；热灼精血、精血凝聚、瘀血内结胞中是本病之标。所以，在治疗上以补肾调冲为主，配合滋阴降火、调肝、健脾、清热利湿、活血化瘀等法。张春艳[14]用补肾活血除湿法辅治免疫性不孕症，治疗组口服自拟补肾活血除湿方加醋酸泼尼松，对照组口服醋酸泼尼松。结果显示，治疗组各疗程AsAb转阴率均高于对照组，总转阴率更加显著(P<0.05)。张氏认为，补肾活血除湿方(菟丝子、续断、桑寄生、生地黄、枸杞子、茯苓、当归、川芎、丹参、赤芍、牡丹皮、甘草)能够有效改善微循环，保护肝脏，提高受孕率。

4.中西医结合治疗

从以上病例可以看出，以中医药治疗为主、中药联合西药激素治疗免疫性不孕症的效果明显优于单纯西药治疗。以中医药为主、辅以小量西药治疗免疫性不孕症的方法，可以使AsAb有效下降、转阴，并且具有整体调节机体状态的作用，同时避免或克服了西药使用中的副作用。

小 结

肾精为生殖发育之源泉，肾精化生肾气，内寓元阴元阳，即肾阴肾阳，是维持人体阴阳的本源，肾中精气的盛衰主宰着人体的生长发育及生殖功能的成熟与衰退。同时，肾为免疫之本，肾阴阳失调，肾虚湿瘀互结则可导致免疫调节失衡。由此可见，肾既是生殖之根，亦为免疫之本，生殖与免疫同属中医肾的范畴。所以，免疫性不孕症病因之本在肾，肾虚湿瘀互结是免疫性不孕症的主要病因病机，补益肾气兼活血化瘀、清热利湿是免疫性不孕症的基本治疗方法。