★ 颜诗帆 王茂泓

（1.江西中医药大学 南昌 330004；2.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

甲状腺结节（thyroid nodule，TN）是临床常见的甲状腺疾病，以女性居多，早期无明显症状，一般可通过甲状腺B超诊断。西医多采用甲状腺素或手术治疗，副作用较大。中医学认为甲状腺结节属于“瘿瘤”范畴［1］。一般认为，其病位在肝脾，与心有关；基本病机为气滞，痰凝，血瘀，病理性质以实证居多，久病由实致虚，但临床论治效果不佳。王茂泓主任中医师是江西省名中医、全国优秀中医临床人才，他通过挖掘传统中医理论，认为甲状腺结节与《伤寒论》六经辨证中的少阳病相应，少阳相火逆乱为结节形成的根本原因，病机多为少阳枢机不利，相火不降反升，导致下焦肾水虚寒，中焦脾失健运，痰瘀互结所致。临床使用“补肾疏肝，化痰散结”法，在不使用西药和手术情况下，单纯中药治疗，取得了良好的疗效。

1 对甲状腺结节病因病机再认识

1.1 对少阳相火的认识 少阳一词最早源于《素问·阴阳类论》，少即小也，未大也，为初生之阳［2］。相火一词最早源于《素问·天元纪大论》：“君火以明，相火以位。”君火虽然主心之神明，在肾的相火主身体之温煦，但相火的主要来源还是君火。在温煦方面，君火与相火相辅相成，一降一升，共同发挥着温养脏腑，调理气血的作用。一般认为，肝、胆、肾、三焦均内寄相火，而其根源则在命门，其中寄于胆的为少阳相火。《素问·六微旨大论》言：“少阳之上，火气治之。”根据气化学说，少阳为标，相火为本，少阳之本气为相火。《素问·六节藏象论》曰:“凡十一脏，取决于胆也。”《兰室秘藏·脾胃虚损论》述：“足少阳甲胆者，风也，生化万物之根蒂也。”少阳甲木（胆之气）是维持身体正常机能的根源，全身气血津液的运行和各脏腑的生理功能都依赖于少阳相火的推动。

《景岳全书》曰：“相火炽，则君火亦炎”，其中指的即是少阳相火。正常情况下，少阳相火主降，降入肾水后成为肾之相火，才能发挥蒸腾气化的作用。若相火不降，燔灼君火，则君火亦不降。心肾不交，升降失司，则气机紊乱，五脏失调，痰瘀内生。明·陈实功在《外科正宗·瘿瘤论》曰：“夫人瘿瘤之症……乃五脏瘀血，浊气，痰滞而成。”升降失司，五脏失调是瘿瘤产生的主要病机，但其根源在于少阳相火不降。

1.2 甲状腺结节病机根本分析 甲状腺结节的病位在喉之两旁，与少阳经脉密切相关。如《灵枢·经脉》曰：“胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角，下耳后，循颈，行手少阳之前，至肩上……入缺盆。”［3］明·方有执云：“往来寒热者，邪入躯壳之里，脏腑之外，两夹界之隙地，所谓半表半里，少阳所主之部位”，句中所言“两夹界之隙地”实为甲状腺结节的发病之所。

王茂泓认为，甲状腺结节的发病与少阳相火不降有关，而少阳相火的疏泄又与冲脉密切相关。冲脉有调节少阳气机升降之功。《内经》云：“夫冲脉者，五脏六腑之海也……其上者，出于颃颡，渗诸阳，灌诸精”即是说，冲脉上行的一支，沿甲状腺部位，出于咽喉上部和鼻道，向诸阳经渗诸阳（在甲状腺相当于T3—三碘甲状腺原氨酸）,灌诸精（在甲状腺相当于T4—四碘甲状腺氨酸），其渗灌之力实为少阳的枢转之功。此外，冲脉为十二经脉之海，能调节十二经气血。冲脉气机升降失司，则气从少腹上冲，则少阳相火不降反升，气血津液停聚，成为痰瘀，发为结节。《伤寒论》263条曰：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”［4］甲木之气不降，木气郁而化风生热，热为阳邪，耗伤津液，咽干口苦；风性主动，易袭清窍，发为目眩。故在临床上很多甲状腺结节患者存在咽干、口苦等症。

王茂泓还认为，甲状腺结节的发病与少阴、阳明、厥阴均有关系。与少阴的关系主要体现在少阳相火降入肾水和少阳影响厥阴对肾精的疏泄作用；与阳明的关系主要体现在阳明多气多血和少阳相火之降有赖于阳明之降。而与厥阴的关系则更为密切，《素问·六微旨大论》云：“少阳之上，火气治之，中见厥阴。”而“厥阴之上风气主之，中见厥阴”，少阳厥阴一表一里，少阳相火异常，极易导致厥阴风动。风火相煽，横犯脾胃，水谷不化精微，故见消瘦；火性炎上，风性主动，火随风行，伤及心阴，表现为心悸；风性开泻，火为阳邪，两阳相加，蒸腾阴液，故患者常多汗。临床发现甲状腺结节合并甲亢患者多有消瘦、多汗、手抖、心悸等症，此为少阳相火妄动连及厥阴风木疏泄异常，风火相煽，伤及气血，殃及内外。

综上所述，甲状腺结节的发病虽总与少阳相火不降有关，但涉及冲脉、少阴、阳明、厥阴等，临床随病情轻重而涉及经脉脏腑不一。然冲脉在循行中并于足少阴，隶属于阳明，又通于厥阴，故少阴、阳明、厥阴都与冲脉相关。整体来说，甲状腺结节的病机根本在于少阳相火不降。究其渊源又与冲脉气机升降失司密切相关。

1.3 甲状腺结节少阳相火妄动的病因分析 目前临床甲状腺结节少阳相火妄动的成因主要有三：第一，情志失调。随着当今社会压力的增加，人们的心理压力也随之增加，情绪不畅已经成为了发病的重要因素。隋·巢元方在《诸病源候论·瘿候》述:“瘿者，由忧恚气结所生……搏颈下而成之”；《济生方·瘿瘤论治》中曰：“夫瘿瘤者，多由怒不节，忧思过度，而成斯疾也。”情绪不畅，胆木之气不降，肝木之气不升，气机郁结，相火内郁化热，蒸腾上焦津液，津液凝结成痰，发为瘿瘤。在临床中脾气急躁之人易得此病，尤其以女性多见，正所谓女子以肝为先天，肝主疏泄，胆主降，女性更容易情绪不佳。第二，饮食所伤。饮食习惯发生改变，嗜食生冷之物在生活中已是常见。《素问·热论》曰：“今夫热病者，皆伤寒之类也……人之伤于寒也，则为热病”，相火藏于肾中称为龙火，以防止下焦水寒太过。阴阳平制约衡，而今饮食生冷太过，损伤肾阳，导致下焦阴寒有余，逼迫相火浮游于上，形成贼火，火不归元，上热下寒。因此在临床中常无法分辨真寒假热，妄用大剂量的连翘、金银花、黄芩等苦寒之品，虽能暂时缓解热象，但进一步加重上热下寒，此为误治也。第三，吸烟熬夜。《医贯》述：“太阴脾土，少阳相火而生”，少阳属胆，喜清宁，而随着人们生活方式的不健康，吸烟熬夜、饮酒、嗜食辛辣已成常见。胆清宁被扰，少阳相火功能失常，脾失运化，津液停聚，为痰，发为结节。所以说从少阳论治甲状腺结节在临床辨证中，具有重要的指导意义。

2 从少阳相火论治甲状腺结节的选方用药

甲状腺结节的病机根本为少阳相火不降，由此常引起冲脉不降，水寒土湿，上热下寒。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“阴阳者……治病必求本。”结合瘿瘤的病因病机及历代医家经验，王茂泓临床论治甲状腺结节主要从六经入手，以“补肾疏肝，平冲降逆，化痰散结”为基本治法，常以柴胡桂枝干姜汤为基本方。柴胡桂枝干姜汤出自伤寒论147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满而微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”该方虽在太阳篇见，但一般认为是治疗少阳兼水饮的方剂，亦为小柴胡汤的变方，用治邪入少阳，相火妄动，枢机不利，津液不布，基本符合甲状腺结节的病机。从本方的药物组成及特点看，本方加上制附片则六经皆入，药物剂量适当调整则可调节升降，补肾疏肝，平冲降逆，化痰散结。正如《伤寒论》230条曰：“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”故以柴胡桂枝干姜汤和解少阳，引少阳相火下行以安其宅，宣通上焦津液以下达，乃中医治病求本的思想体现。

该方以柴胡疏半表半里之邪，升肝木之相火，黄芩苦寒，清降少阳胆腑之相火，两药一升一降，一疏一透，去少阳之邪，令少阳相火复归，以安其宅；干姜甘草，辛甘化阳，健脾化湿，防邪入太阴，正所谓“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”；桂枝辛温以通阳，恢复三焦决渎之职，温化痰结；牡蛎咸寒软坚散结，入厥阴而引阳入阴；栝楼根入阳明，生津止渴以去痰。全方辛甘咸寒并用，疏邪滞，调升降。王茂泓在临床论治甲状腺结节时，常加化痰散结之品，如菝葜、猫爪草、夏枯草、浙贝等，甚至反药海藻与甘草也是临床常用的药对，海藻与甘草的用量比例应为2～3∶1，则无任何不良反应，二药同用相激相荡，软坚散结、泄热消痰之效更速。

3 验案举隅

患者万某，女，36岁。发现甲状腺结节3年。在某医院彩超检查为甲状腺结节，右侧颈部结节大小约：24 mm×14 mm×15 mm。患者平素情绪易急躁，时咽痛、口苦，时有发热，头颈部微汗出，平素易怕冷，经行乳房胀痛，腰部酸痛，胃部偶有不适，莫可名状，纳可，大便1～2 d 1次，偏干，小便正常，舌质暗红，苔薄白，边有齿痕，脉左细弦紧，左寸浮，右细弦滑。西医诊断：甲状腺结节；中医诊断：瘿瘤（少阳相火不降，痰瘀互结）。处方：柴胡18 g、桂枝10 g、干姜10 g、生牡蛎30 g先煎、天花粉15 g、 黄芩10 g、炙甘草10 g、制附片15 g先煎、夏枯草40 g、浙贝10 g、玄参10 g、海藻20 g，14剂，水煎服，日1剂。二诊：服上药症状减轻，咽痛，口苦症状明显好转，食纳可，略有腹胀，二便平，舌质暗，边有齿痕，苔根部白腻，脉细弦略紧，左寸浮。守方加菝葜30 g、枸杞25 g、菟丝子15 g，28剂，水煎服，日1剂。

后期以柴胡桂枝干姜汤为主方加减，服药近4个月，自觉症状明显改善，颈部结节明显减小，复查甲状腺彩超：甲状腺右侧叶见一低回声结节大小约为：13 cm×7 cm×7 cm。甲状腺功能未见异常。

按语：本病患者为中年女性，平素情绪急躁，咽痛，口干，时有发热、微汗出，脉细弦紧，平素畏寒，此为少阳相火不降反上冲，肾水不温，导致上热下寒，下焦水寒于下，少阳相火炎于上。故方用柴胡桂枝干姜汤加味，和解少阳，调节升降，软坚化痰而取效。