★苏搏超 李健 刘英锋

（1.江西中医药大学研究生院 南昌 330006；2.广东财经大学华商学院 广州 511300；3.江西中医药大学岐黄国医书院 南昌 330006）

中医的特长是辨证论治，但在其“辨证论治”的特色背面，却存在着辨证诊断未能统一的缺憾；临床病证千变万化，传统的任何一种辨证纲领都不能将它们一览无遗，面对实际的病例，如何选择辨证纲领，这是每一位临床医务工作者经常要提出的问题。通常，虽然中医生认为可以根据病种的不同来选择不用的辨证纲领，如外感病用六经、三焦和卫气营血（其中伤寒用六经、温病用三焦和卫气营血）辨证，内伤病用脏腑、经络和气血津液辨证，但若遇到内外病因夹杂为病——杂病者，辨证纲领又当从何选择呢？对此，导师刘英锋教授进行了较为长期而深入的理论与临床研究，下面就对其有关杂病概念、发病特点，以及构建的相应“经系辨证方法” 等学术观点，做一扼要介绍，并列举若干笔者跟师所集的不同杂病验案，以示其指导临床运用的积极意义。

5 杂病正念辨归

5.1 古今杂病观念概析 “杂病”一词首见于《 黄帝内经·灵枢》第二十六篇的篇章名称，因为该篇主要论述经气厥逆病证、心痛病证和喉痹、耳聋、疟病、膝痛、齿痛、腹胀、二便不通等病证的刺法，较其他诸篇其论述病种多而庞杂，故以“杂病”统之。其次见于张仲景所著《伤寒杂病论》，首先用“杂病”来概括外感病以外的其它疾病。隋唐之后“杂病”与“杂证”通用，以此为名的篇章甚多，尤其以内伤杂病、妇科杂病为主，如王肯堂的《证治准绳·杂病》、张介宾的《景岳全书·杂证漠》、萧埙《女科经论·杂证门》等；虽然明清之前冠以“儿科杂病”的论述较少，但近代一些儿科专著将儿科常见病和时行病以外的疾病如五迟、五软、解颅、遗尿等统称为“儿科杂病”。

总之，“杂病”一词为大家所熟悉并广泛应用，但历代医家对其理解不甚相同，大致认为“杂病”有广狭之分，广义的指外感病以外的多科疾病而言，狭义的指某科“杂病”，即某科疾病之主病大证以外的无系统可寻的不便归类者。然而，不论广义“杂病”还是狭义“杂病”，都无非是要表达那些发病规律不够清晰集中、病理机制比较混杂锁碎、以致无名可定的疾病类型，均未能充分表述杂病应有的本质内含，因而使得“杂病”概念至今仍然含混不清，医者临证之际，多与内伤病类混称等谈，以致辨证论治章法不明、疗效欠佳。

5.2 杂病概念界定 刘英锋教授，在对诸家的杂病之说进行了具体分析的基础上，从中医疾病分类学的角度，尤其是病证分类的需要，对杂病的概念及特点，做出了自己的界定。导师认为，《内经》因病况之杂碎而立杂病，仲景因非独外感之由而立杂病，隋唐之后诸家分别在内伤、妇科病类中，因证杂而立杂病（即“杂病”与“杂证”通用），在儿科类中，则将常见病和时行病以外的疾病（如五迟、五软、解颅、遗尿）等归为“杂病”，都在一定程度上呈现了所涉疾病类型在发病特点上夹杂性与非典型性，而清·沈金鳌在《杂病源流犀烛》所说:“人之有病，或感七情，或染六淫，皮毛肌肉，经络脏腑，受其邪即成病，而病即发于皮毛肌肉经络脏腑之间，故曰杂也。杂者，表里易蒙，寒热易混，虚实易淆，阴阳易蔽，纷形错出，似是实非。”2他则从本质内涵上指出了其病位、病机的复杂兼夹的特性和病象表现的乱杂易混特征，可谓独具慧眼，可惜尚有一见为达，即这种病位、病机的复杂兼夹与病象表现的乱杂易混，在外感病类和内伤病类中都有存在，如伤寒病中，有多经多气相兼为病者（先师姚荷生谓为“六经之杂病”，与六经兼杂病证同义），内伤病中，有多因多脏交织为病者（其与多因交织性脏腑兼证有关），都可以外感病中或内伤病中的“复杂病证”“兼夹病证”称之，结合以往“外感卒病”与“内伤杂病”的对称，其独立意义又在何处？

因此，刘英锋教授从中医疾病分类研究的角度，结合临床实践体会，提出中医临床疾病，首先从发病的内外之因（病因来路）进行分类（病类），分为外感病类、内伤病类和内外合因病类——杂病病类。六经、三焦、卫气营血辨证方法，内伤病适于用脏腑、经络、气血津液辨证方法；然而，面对临床上越来越多病例是由外感因素与内伤因素相互作用因而产生的夹杂性疾病，它既不是单纯的外感病也不是单纯的内伤病，既不能单纯的用辨治外感法也不能单纯的辨治内伤法，刘英锋教授认为这应该以独立于外感、不同于内伤的杂病立论！

杂病发病既与外感之六淫邪气由表入里不同，也与内伤情志、饮食、劳倦、直发内脏有别，其缘由是外感与内伤两向因素相互作用的结果，因而导致其发病机理与显症特征就较为复杂而独特。其发病特点多会引起病位、病机的夹杂，即往往是表里同病、内外合邪，易成虚实夹杂、寒热混杂，其现症特点也呈内外纠缠、寒热疑似、虚实混杂等较难辨识的状况。值得注意的是，其与单纯外感病或单纯内伤病存在的多病因、多病位、多病机之兼杂病证也都有所不同，在外感病或内伤病中即使有多个病因作用到多个病位上产生多个病机形成极其混杂的证型，这也只能归类为外感病的多证型兼夹或内伤病的多证型兼夹，而不能叫杂病，因为它不具备表里夹杂、内外合邪的发病特点。

5.3 经系辨证构建 基于上述情况，在临证辨治方面，其与侧重用六经、三焦、卫气营血辨证的外感病或侧重用脏腑、经络、气血津液辨证的内伤病相比较而言，也必有其特殊的要求；因为若用外感的辨证方法则对内伤部分的辨治兼顾不详，反之，若用内伤辨证方法则对外感部分的辨治遗漏较多。所以刘英锋教授认为必须寻求一种方法，能够兼备包容外感与内伤的辨证方法，并进行系统化的结合贯通，方可灵活应对杂病的复杂多样性。首先就是如何将已有的各大辨证纲领进行有效地融合与沟通，导师秉承先师姚荷生先生的学术思想，提出首先要在立足于病因、病位、病机的全面表达上进行辨证框架的整合设计，因为“任何疾病都是由一定的病因（特性）侵犯机体，作用在一定病位上产生病机所形成的”，所以杂病的辨证要领，也不外乎由病因、病位、病机三要素构成，具体则以六经下统脏腑的病位分类为纲，三焦、经络分类穿插其中，以病因结合卫气营血、气血津液分类为目，形成了一种较为全面系统的融合性辨证方法——“经系辨证方法”。这种辨证方法能够实现以脏腑经络为结构体架，以六气气化为病理核心，以营卫气血津液精神为物质载体的综合性分类，将十二脏腑各自的藏器、经络、窍道、形体、精气、气化联系成经系，实现内应脏腑精气、外合经络体窍，上应天之六气、下合地之五运的整体化辨证模式。这样既可以反映外感病类的传变特点，也可以囊括内伤病类的病变内容，更恰合应对杂病的多样性发病特点，在实践中有很强的普适性意义。在临证中运用此“经系”辨证方法，不仅能较全面地将病因、病位、病机进行合理表达，而且能较迅速了解疾病的来龙去脉，综合归纳各证型彼此间的关系，辨清标本源流，最后确定治则的标本缓急与治法的主次先后，进而保证临床辨治清晰有序，提高治疗杂病的中医疗效。

6 辨证新法运用

6.1 皮肤病变的杂病辨证举例 皮肤病显于肌表，病灶部位表浅，但往往临床所见很多皮肤病其发病源头深及脏腑，因外界刺激而致其发病，其中蕴含着杂病的发病特点。若单纯用祛表邪之药则扬汤止沸、不及其本，反复不愈；若单纯用治内之法，虽有釜底抽薪之势，但部分病邪匿藏于肌表、营络，单用内治法恐有远水不解近渴之弊，拖延病程之忧。

例如某男大学生，因湿疹反复发作7年求诊。此病首发于四肢，起黄水泡、痒而溃烂，经涂皮康王后收口，但每逢冬季则溃烂流水，夏季缓解。现仍遗留四肢散在暗色疮底，起皮屑，身热时患处痒甚；自觉汗味酸重，脚汗多；喜食荤，自幼反复口疮，大便偏稀黄日一次，舌淡红苔白厚，脉弦滑关旺。就本案而言，患者形胖而多食荤为痰湿素盛，口疮反复、汗出味酸、脚汗多是阳明湿热内生所致，此皆为内因；皮表湿热浸淫，虽经激素外涂后湿热久久匿藏肌表不得去，夏日热邪随汗出而稍退，冬日汗出较少，散热不良而湿热复盛故发作显，此为外因。运用“经系辨证方法”可知内因为湿热痰、外因是湿热，病位内为阳明胃腑与少阳三焦腑的气分为主、在外为肌表营卫为主，病机在内为热蒸痰湿、在外为肌表郁闭。但毕竟脏腑内因在前为发病之本，肌表外因是发病之标，故内外相合之中又以治内为主宣透为次，处甘露消毒丹解阳明湿热兼以宣透，以温胆汤化其素体痰热，二者皆是正本清源之法，加清透营分湿热药兼顾其外，发作明显时以外洗药苦参汤祛湿清热解毒以缓其急。内服前方加减配合苦参汤外洗，治疗3个月后顽疾彻底治愈。

6.2 五官病变的杂病辨证举例 苗窍为内外出入之处，因其特殊的生理位置决定了其不仅外邪易犯，而且内之阴阳气血不和亦会干扰，因此，苗窍病变极易形成内外相引、表里相兼之势，多易形成杂病。且苗窍本就离表不远去里未深，相对脏腑而言亦算表浅，且通过经脉与内脏相联系，故苗窍之处形成的慢性杂病，常因缠绵不愈，病邪随经内扰，形成更多内外相合、表里夹杂证。

例如某男大学生，因腰部酸胀3个月求诊。自诉3个月前因腰酸胀伴泡沫尿查出：尿隐血2+，尿蛋白3+，诊断为慢性肾小球肾炎，间断小量服用激素控制病情。现：久弯腰则酸胀感明显，自觉精神差，尿有泡沫伴急胀感，尿蛋白3+；一惯怕热，汗出较多。查：咽壁增生、分泌物多、色红白相兼，追述得知：发病前半年的夏季出现过持续性的扁桃体红肿。舌淡红苔白中厚，脉弦滑数寸沉。显然，患者现症以腰酸胀、小便急胀、蛋白尿为突出表现，乃为湿热伤肾。经追溯其发病前有明显咽喉发炎史、且望其咽壁增生分泌物多、红白相兼，此乃湿热久稽窍道。因患者体胖而头油、怕热而汗多，足以证明内有痰湿热已久。从发病的来龙去脉来看，痰湿热盛为患者体质内因，外邪湿热侵犯咽窍，内外相引，形成表里相兼之慢性病灶，缠绵不愈，为邪从咽喉循经脉而内犯肾脏而成湿热伤肾证提供条件，从而形成第二个内外夹杂之证。当前不仅要解决湿热伤肾的局面且要截断湿热上受之来路，故处银翘马勃散合上焦宣痹汤宣上化湿透热以解表，以温胆汤治其体内痰湿，解除第一环节之表里夹杂证；同时以四苓散清利湿热以治标缓急，配合宣上化湿药解除第二环节之表里夹杂证，诸方合用思路清晰，治疗有序，服上方并配合制成散剂吞服3月余以图缓效而收功。

6.3 内科病变的杂病辨证举例 内科病变（以内治法治疗为主的疾病）并不完全等于内伤病变。如中风病，唐以前《素问·风论》《金匾要略·中风历节病脉证并治第五》《千金方·诸杂风状》等均从外风立论，在宋代至明朝从内邪生风立论者昌盛，如刘完素从热极论、东垣从气虚论、丹溪从湿痰论、薛己从阳化内风论，到清代则将外风论和内风论相合阐述中风学说。的确，临床上中风的发生或由外邪侵袭，或由内伤情志、饮食、劳倦致使气血阴阳失调而发病，然而内外合邪、相互引动导致的表里夹杂之中风临床不乏其数，此亦归类为杂病。

例如一老妪，因头摇、唇抖2月求诊。自诉2月前（4月份）因始突发体位性头晕，在某院诊断:脑供血不足，多发腔隙性脑梗塞，住院治疗后头晕缓解，但出现明显不自主头摇、唇抖。现偶发轻度头晕，易疲劳犯困，记忆力差；颈肩背腰酸痛伴怕风怕冷，久劳或久躺加剧，活动后缓解，既往反复发作10余年；口干口苦，食欲差；舌淡苔白，脉细弦。患者面色淡、反应慢、脑供血不足、头晕、记忆力差、舌淡脉弦细，就头摇、唇抖而言当诊断为血虚不荣、生风，病在厥阴肝经之血分，此为内因；但患者主诉发病仅2个月，若单纯因血虚所致应有近2月明显的耗血、伤血因素出现，经追溯患者并无骤然血虚加剧或暗耗的因素，所以应该存在其他因素使患者在血虚的背景下出现风象加重。经追溯患者颈肩背腰酸痛反复10余年，怕风怕冷，由此知外受风湿已久，且4月份多雨复受风湿可能性极大，因兼有口苦纳差，病在太阳膀胱经和少阳经之卫分、气分无疑。所以从整体而言，内伤血虚，表有风湿，近复受风湿，内外相合、表里相兼、新老相加而发为唇抖、头摇。此病单纯补血扶正不能缓其急，且外在风湿一日不去则风象一日不消；如单纯辛燥以散外邪则正虚无力抗邪，不但邪之不去更易温燥伤血，故当表里同治，先以四物汤养血合柴胡桂枝汤加秦艽重祛外湿，待外邪退时重扶正养血兼散外湿。以前方加减，水药、蜜丸交替服用以图缓功，经治3个月头摇唇抖近除仅偶轻发。

7 结语

杂病与外感病和内伤病当属并列概念，属于外感病与内伤病的交合性病种。其从病因而言，是必属外邪与内伤的交杂，故病位多会产生表里兼杂，病机因内外相合或相引而易成寒热虚实夹杂之势。刘英锋教授根据其发病特点与传变规律，融外感辨证方法与内伤辨证方法于一炉，探索设计出适于杂病特点的辨证方法——“经系辨证法”， 即弥补了中医疾病分类中病种分类的不足，也克服了中医诊断目标离散、辨证方法不全的缺陷，使我们在临床实践中面对日益多见的复杂化疾病，思路更加完整、方法更加完备、目标更加精准，从而能更好地驾驭杂病辨证特点，更加有效地解决较多相对疑难的病症，也较好的展示中医以辨证论治法则通治诸证百病的理论价值与实践意义。