凌 冰 蓝春勇

(广西壮族自治区人民医院超声科，南宁市 530000，电子邮箱：lb1245202182@163.com)

【提要】 甲状腺结节的良恶性鉴别对于制定治疗方案及手术方式至关重要。细针穿刺细胞学检查是术前明确甲状腺结节性质的首选检查，然而仍有部分甲状腺结节即使经过穿刺细胞学检查仍不能明确诊断。基于美国甲状腺协会风险分级的甲状腺超声检查对于甲状腺结节的恶性风险评估具有重要的临床价值；此外，超声造影或其结合弹性成像、分子病理检查等方法均进一步提高了对细胞学检查不能明确甲状腺结节的诊断准确性。本文主要针对超声检查在细针穿刺细胞学检查不能明确甲状腺结节的良恶性鉴别中应用价值的研究进展进行综述。

甲状腺结节是临床上最为常见的甲状腺病变。甲状腺结节的病因复杂多样，包括增生性结节性甲状腺肿、甲状腺良性肿瘤(乳头状瘤)、甲状腺恶性肿瘤(乳头状癌、滤泡细胞癌、髓样癌、未分化癌等)、急性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎等。甲状腺超声检查是临床诊断甲状腺结节的重要手段，在甲状腺肿瘤的定性、定位、定量诊断方面均具有其他影像学检查所不具备的优势[1-5]，并且比CT检查或分子病理学检查更为经济、简便易行。本文针对细针穿刺细胞学不能明确甲状腺结节的定义，以及甲状腺超声检查用于此类甲状腺结节良恶性鉴别的研究进展，做一综述。

1 穿刺细胞学检查未能明确的甲状腺结节

超声引导下的细针穿刺细胞学检查在判断甲状腺结节良恶性质方面发挥着重要的临床作用[6-8]，该方法的广泛应用大大减少了不必要的甲状腺切除手术，同时也提高了术中恶性肿瘤的发现率，从整体上降低了诊疗费用。然而仍然约有20%的甲状腺结节即使经过细针穿刺细胞学检查仍不能明确诊断(BethesdaⅢ类或Ⅳ类)[9]。

甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)是最常见的甲状腺恶性肿瘤类型，其中滤泡型甲状腺乳头状癌(follicular variant of papillary thyroid carcinoma,FVPTC)是PTC最主要的病理分型[10]。FVPTC特别是包裹性的FVPTC被认为是一种相对惰性的肿瘤[11-14]，而乳头状细胞核特征的非浸润性滤泡型甲状腺肿瘤(noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features,NIFTP)则为这类肿瘤中最为惰性的亚型[10]。NIFTP的判定标准：为可见诊断性PTC核特征、符合包裹性FVPTC标准且没有浸润证据的肿瘤；具有完全或几乎完全的滤泡结构，且缺乏其他高危特征，如高核分裂活性、坏死、实性生长、乳头状生长和沙粒体的存在。研究者普遍认为，如果符合NIFTP诊断，在诊断后的 15 年内肿瘤复发率可能<1%。因此建议降低癌症分级，使得患者不必接受甲状腺切除术、放射性碘治疗等过度治疗，减少并发症和医疗花费[11]。然而，目前术前的针刺细胞学检查常常难以为NIFTP的诊断提供有力证据。由于NIFTP的细胞学形态与其他良性和滤泡性肿瘤有重叠，部分浸润性病灶内只有局部具备 PTC 的核型特征，常出现在靠近肿瘤包膜的位置，位于肿瘤中心的细胞核可能接近正常，而穿刺取样往往位于肿瘤的中心。同时常规的细针穿刺细胞学检查无法判定包膜的完整性，甚至术中冰冻切片检查往往也破坏了原有包膜结构。因此，目前确诊NIFTP最准确的方法是常规固定后全部取材(术中切除的肿瘤及甲状腺腺叶组织)，确定不存在包膜外侵犯才能确诊。故此类甲状腺结节往往难以通过细针穿刺细胞学检查在术前明确诊断。

2 基于美国甲状腺协会风险分级的甲状腺超声检查

据统计，针刺细胞学检查未能明确的甲状腺结节中，有10%～40%是恶性结节[9,15]，因此仅仅依靠定期随访观察这一类结节病变而不采取任何干预措施，具有较高的漏诊风险。但如果针对所有这些细针穿刺细胞学检查不能确诊的病例均建议采取手术，必然导致大多数患者接受不必要的甲状腺腺叶切除术。因而，此类甲状腺结节的恶性风险评估，对于评定手术的必要性及手术方式具有重要的临床价值。

美国甲状腺协会(American Thyroid Association,ATA)的超声风险分级由于简单清晰且易于分级，已被广泛地用于评估甲状腺结节的恶性程度[16]。此外，欧洲甲状腺协会发布的新超声分级方法与ATA分级方法也大致相同[16]。国外学者曾通过回顾性分析方法，评价ATA的超声风险分级对针刺细胞学不能确诊甲状腺结节恶性情况的诊断价值。例如，Trimboli 等[17]发现，根据甲状腺结节体积大小设定特定阈值后，ATA的超声风险分级定性诊断针刺细胞学不能确诊甲状腺结节的敏感性可高达95%；Grani 等[18]研究发现，当设定较为严格的诊断阈值后，ATA的超声风险分级对于排除甲状腺恶性结节具有极强的参考价值；Lee等[19]的研究也表明，ATA风险分级能够对穿刺细胞学不能确诊甲状腺结节的进行准确的恶性风险分层。Tang等[20]通过前瞻性临床研究，证实了ATA的超声风险分级对甲状腺结节的恶性风险评估具有重要的价值，特别是对于细胞学检查未能明确的甲状腺结节的良恶性判断具有高度的参考意义。随后Rocha 等[21]纳入137例穿刺细胞学检查不能确诊甲状腺结节(结节>1 cm)的患者进行前瞻性研究，根据术后病理结果，143个结节(Bethesda Ⅲ类或Ⅳ类)中良性共92个，恶性共33个，NIFTP共13个，恶性潜能不确定性肿瘤(tumor of uncertain malignant potential,TUMP)为5例；术前ATA的超声风险分级为高度怀疑、中等怀疑、低怀疑、极低怀疑和超声检查不能确定的结节中，恶性结节比例(包括NIFTP和TUMP)分别为80.0%、42.8%、13.0%、10.0%及23.0%，如果将NIFTP、TUMP归类为良性，则术前恶性比例分别为72.0%、22.4%、4.3%、0%及15.4%。以上研究表明，基于ATA风险分级的甲状腺超声检查可用于术前评估针刺细胞学不能明确甲状腺结节的恶性风险程度，为手术方案的制定提供依据。

3 甲状腺超声造影

超声造影可获取常规超声所无法获得的微血管信息，其中增强模式对于评估甲状腺结节的良恶性更具临床价值。陈建设等[22]发现，甲状腺超声造影对于穿刺细胞学检查不能明确的甲状腺结节(最大直径<0.5 cm)具有较高的诊断效能。周洁等[23]的研究表明，在细针抽吸活检不能明确诊断的甲状腺结节中，超声造影可为良恶性的诊断提供有临床价值的依据。陆爱美等[24]通过对140例患者共151个细胞学不能明确诊断的TI-RADS 4类甲状腺结节进行分析，发现联合运用超声造影与弹性成像可更准确地评估此类结节的良恶性。王超君等[25]通过回顾性分析129个超声引导下细针穿刺不能明确甲状腺结节的常规超声、超声造影及B-Raf原癌基因丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶BRAF V600E基因突变检测的结果，并以术后常规病理作为标准对照发现甲状腺超声造影对穿刺细胞学不能明确的结节的良恶性诊断敏感性和准确性高于BRAF V600E基因突变检测(P<0.001)，人为超声造影联合BRAF V600E基因突变检测可进一步提高穿刺细胞学检查不明确的甲状腺结节良恶性的准确性。以上研究均表明，甲状腺超声造影，特别是超声造影联合弹性成像或分子病理学检测，可为穿刺细胞学未能明确甲状腺结节的诊断提供更具鉴别价值的信息。

4 展 望

对于穿刺细胞学检查不能明确的甲状腺结节，准确的恶性风险评估是制定个体化的最佳治疗方案的前提。对于第1次细胞学检查不能明确的甲状腺结节，可考虑行第2次穿刺细胞学检查，可提高细胞学检查的诊断效能[26]，同时结合BRAF V600E突变检测等现代分子病理检查手段可进一步提高诊断的准确性。而甲状腺超声检查简便易行，而近年来一系列回顾性及前瞻性研究均表明，规范的超声风险分级可为细胞学不能确定的甲状腺结节良恶性诊断提供十分有价值的信息。此外，超声造影和弹性成像的联合运用，代表着更为先进的超声显像技术将为甲状腺结节的鉴别诊断提供更具参考意义的诊断依据。