狄朋桃 彭江云 李兆福 刘维超 普勇斌 殷世云 方春凤

(1 云南省中医医院风湿病科，昆明市 650021，电子邮箱：dipengtao88@126.com；2 云南中医药大学基础医学院，昆明市 650500)

【提要】 风湿病是一种疑难性疾病，需要早期诊断、合理规范治疗来延缓病情的进展。随着超声影像技术的日趋成熟，其在风湿病诊断、鉴别诊断、疗效评估、预测疾病复发等方面发挥越来越重要的作用，应用前景日益广阔，并且可与传统检查方法和评估方法互为补充。本文就超声在风湿病诊治中应用的研究进展进行。

风湿病是一组病因不明，发病机理较为复杂，累及关节、肌肉、骨骼及关节周围软组织(如肌腱、韧带、滑囊、筋膜等部位)的疾病。由于其发病机制不明，在疾病早期无典型临床表现，且与部分疾病的临床表现非常相似，目前仍无特异性实验室指标对其进行诊断，故对其进行诊断和鉴别诊断比较困难。随着病情进展，该疾病可造成多个组织器官和系统功能损害，治疗较为棘手，是一类疑难疾病。因此，该类疾病的早期诊断、合理规范治疗尤为重要。超声是一种常规医疗检查手段，具有可重复、敏感性强、无辐射、无创、便捷等特点，容易被广大患者所接受，目前，该检查被广泛应用于腹部、妇产科、心脏、四肢血管、浅表组织器官疾病的诊疗。近年来，随着超声影像技术的迅速发展，超声在风湿病诊断和治疗中的作用日趋显现，在临床上与实验室检查、MRI、X线检查相互补充，对风湿病的早期诊断、鉴别诊断、指导治疗、监测疗效等有重要参考价值，已成为风湿科临床医生信赖的辅助检查手段。本文就超声在风湿病诊治中应用的研究进展进行综述。

1 超声在风湿病诊断中的应用

1.1 类风湿关节炎 类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种以慢性、进行性多关节炎为主要临床表现，累及多系统的全身性自身免疫性疾病，其主要病理改变为滑膜炎。滑膜炎和骨侵蚀是诊断RA的重要依据，传统X线检查能发现关节间隙变窄和骨破坏，但不能发现滑膜炎，因此其对RA的早期诊断具有一定局限性，已不作为RA早期诊断的首选检查手段。2010年发布的RA新分类标准[1]中已剔除了X线检查。MRI能够早期发现RA导致的滑膜炎、骨髓水肿，甚至骨破坏，为RA早期诊断提供重要信息，但MRI检查耗时、等待的预约时间长、价格昂贵、重复性差，因而在基层医疗机构难以开展。

超声波对软组织有很好的穿透性和较高的分辨能力，可清晰地显示骨关节面、关节间隙、软骨、肌肉、肌腱等结构。灰阶超声可以清楚地显示关节腔积液程度、滑膜增生厚度。能量多普勒超声能显示滑膜血流状况，其可用于评估病变部位炎症的轻重程度，同时还能发现肌腱炎、腱鞘炎，超声还能较X线更早地发现骨侵蚀。研究显示，超声对于早期RA受累的膝、指关节滑膜增厚和骨质破坏的检出率明显高于X线[2]。在早期RA患者中，超声对骨侵蚀的检出率是X线的6.5倍[3]，诊断关节腔积液的敏感性接近100%[4]。在疾病早期发现特异性的影像学信息，可为RA诊断提供重要帮助。因此，超声检查在不典型、类风湿因子阴性的早期RA的诊断中具有重要价值。

1.2 痛风性关节炎 痛风性关节炎是由于嘌呤代谢异常导致尿酸生成过多或尿酸排泄障碍而引起的一种常见的晶体性关节炎。偏振光显微镜下显示关节腔积液或痛风石中有“双折光的针状或杆状尿酸盐晶体”是诊断痛风性关节炎的“金标准”。高尿酸血症是痛风发生的最重要的生化基础，也是痛风发生的最重要的危险因素[5]。高尿酸血症患者血尿酸过高，尿酸盐结晶沉积于关节软骨表面，超声下显示为线样高回声条带，与软骨下方高回声的骨皮质形成特征性的“双轨征”。有研究发现，少部分无症状的高尿酸血症患者行超声检查可发现尿酸盐沉积、血流增加等改变，超声检查发现尿酸盐的敏感性接近90%，特异性接近100%[6]。超声检查还可发现无症状高尿酸血症患者存在关节、肌腱、软组织病变，部分患者可见关节软骨“双轨征”、关节内点状强回声等痛风性关节炎的特异性超声表现[7]，“双轨征”诊断痛风的敏感性高达92%[8]，特异性为97.3%～100%[8-10]，而滑膜中的高回声点诊断痛风的敏感性为76.9%，特异性为65.4%[10]。因此，超声检查可为高尿酸血症患者的早期饮食干预或药物治疗提供依据，有利于阻止或延缓痛风发生。

尿酸盐晶体沉积在关节内和关节周围软组织是引起痛风性关节炎的病理基础，可导致关节肿胀、关节腔积液、滑膜增生等。超声检查可发现痛风急性期特异性影像学表现(“双轨征”、滑膜和韧带内点状高回声、痛风石)，以及非特异性表现(关节软组织肿胀、关节腔积液的体积、滑膜增生、滑膜血流信号、骨侵蚀)。影像学特异性表现对痛风诊断有较高的价值，而通过非特异性表现可评价滑膜血流量，从而判断关节炎症程度。同时，超声下发现关节内出现点状高回声或云雾样团块时，诊断为痛风的可能性极大，其敏感性为79%，特异性为95%[11]。

1.3 银屑病关节炎 银屑病关节炎(psoriatic arthritis，PsA)是一种与银屑病有关的脊柱关节病的特殊亚型，临床表现除有典型银屑病皮疹外，还可表现为外周大小关节炎或中轴关节炎，如骶髂关节炎、脊柱炎等。PsA迁延不愈，可引起骨质破坏。

PsA基本病理改变为附着点炎，附着点炎即韧带、肌腱、关节囊等附着于骨部分的炎症[12]，是韧带或肌腱的炎症反应导致炎性渗出增多的主要临床特征，也是PsA 的主要临床特征之一。超声对软组织有较高的敏感性，其在检测附着点炎中具有优势，对PsA的诊断具有重要价值，在银屑病和早期PsA中可发现亚临床型附着点病变[13]，同时，超声还能显示银屑病患者的无症状附着点和关节病变[14]。超声对PsA患者的阳性检出率高于体格检查，并能早于体格检查发现 PsA 患者的关节、附着点及指甲病变。指/趾炎(腊肠指)、指/趾甲病变是PsA的两个典型临床表现，超声可在相应的病变部位发现屈肌腱鞘炎、指甲厚度和血流信号改变，且超声诊断屈肌腱鞘炎的敏感性和特异性为100%[15]。另外，超声还能观察到PsA导致的滑膜炎、骨侵蚀、皮肤病变，这些声像特点不仅有助于PsA的早期诊断，还能早期鉴别PsA与其他炎性关节病。

1.4 干燥综合征 干燥综合征(Sjögren′s syndrome，SS)是一种主要累及泪腺、唾液腺等外分泌腺的慢性自身免疫病。涎腺功能评价是SS分类标准中诊断SS的依据之一，传统的评价涎腺功能的辅助检查方法如腮腺造影、唇腺活检、涎腺同位素检查等均为侵入性操作，存在耗时长、风险高、患者接受程度低等缺点，且诊断的SS敏感性、特异性不够。

由于涎腺超声检查具有便捷、无创、易重复、易接受、风险低等优势，已成为风湿科医生用于评价唾液腺功能的首选检查方法。超声检查不仅能显示唾液腺腺体的大小和边界，还能发现腺体内异常回声、囊肿等，可为SS的诊断提供重要依据。Grader-Beck等[16]报告，低回声表现诊断原发性SS的敏感性为47.4%，特异性为97.1%，回声不均诊断原发性SS的敏感性为20.7%，特异性为86.5%。Delli等[17]的荟萃分析结果显示，涎腺超声检查诊断SS的敏感性为69%，特异性为90%。周明珠等[18]的研究结果显示，涎腺超声检查诊断SS的特异性为98%，且涎腺超声评分与SS患者的红细胞沉降率、IgG、类风湿因子水平呈正相关。因此，超声检查对SS的诊断具有很高的特异性，而且涎腺超声评分与SS的病情活动密切相关，对于疾病活动度的判断及疗效评估也有一定的应用价值。

2 超声检查在风湿病治疗中的应用

2.1 引导穿刺 超声不仅是诊断、鉴别诊断风湿病的重要手段，在引导穿刺治疗方面也有非常好的临床应用价值。实时、动态的超声影像能指导临床医生进行关节腔内、关节周围、病变部位的药物注射以及关节腔积液抽吸，还能准确定位进针的方向和深度，监测穿刺的全过程，从而实现“精准治疗”，避免盲穿对肌腱、神经、血管的损伤，提高穿刺的成功率和准确性。超声引导下的类固醇激素注射治疗优于传统封闭治疗[19]，使治疗更具有针对性，且超声还能评估穿刺、关节腔注射的疗效。

2.2 评估疗效 风湿免疫性疾病长期管理的目标是控制炎症，从而缓解病情或降低疾病活动度。长期以来，判断风湿病病情活动性的客观指标多以血红细胞沉降率、C反应蛋白水平为主。但近年来，由于超声在风湿病中的广泛应用，超声在评估疗效和疾病活动度，以及预测疾病复发方面的作用越发突出。超声技术作为临床医生的“第三只眼”，除了能清晰地观察到关节、滑膜、软骨组织的形态结构和功能状态外，还能动态探查炎症内部的血流情况。根据超声提供的信息，医生可间接评价炎症活动度以及治疗效果，及时制定治疗方案。研究显示，超声评分系统评估RA处于疾病活动期的敏感性为87.76%，特异性为82.93%，在评价RA是否处于活动期中具有良好价值，且与传统评估方法具有明显的相关性[20]。对于接受正规治疗的 RA 患者，即使其临床症状已缓解，但如果超声检查发现滑膜血流信号丰富，则预示着短期内可能复发[21]。而对于痛风患者，未处在急性发作期的关节仍然存在亚临床的滑膜炎症[22]，提示有潜在痛风复发或病情加重的可能。因此，对于疾病活动期的患者，正规治疗一段时间后需评估病情是否达到缓解期；对缓解期的患者，则需通过超声检查来评估是否存在亚临床炎症、骨破坏等。综上所述，超声检查有利于风湿病的疗效评价和指导调整治疗方案。

3 小 结

超声技术在风湿病的诊断和治疗中具有较明显的优势，在疾病早期诊断、疗效评价中发挥着越来越重要的作用。但仍有需要完善之处，如不同厂家生产的超声仪器、不同型号超声对血流信号的敏感性差异较大，对炎症的判断可能产生较大影响；对滑膜增生、血流情况等缺乏统一的评判标准；在操作上，有时是风湿科医生操作、有时是超声科医生操作，不同操作者会采取不同的评价标准，导致结果存在差异。但随着超声技术的日趋完善、操作进一步规范、相关研究不断深入，其在风湿病中的应用前景将更加广阔。