徐 陈，韩 杰

（皖南医学院第一附属医院泌尿外科， 安徽芜湖 241001）

尿路结石被认为是一种涉及流行病学、生化和遗传因素的多因素疾病[1]。近年来，尤其是青壮年的尿路结石发病率逐渐上升，需要我们泌尿外科医生重视起来[2]。泌尿系结石影响了患者的生活质量和健康状况，一旦确诊，需要及时的有效治疗。现将国内外对上尿路结石新的微创治疗进展加以综述。

1 体外冲击波碎石术

20世纪80年代，体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）被引入临床治疗，从那时起，ESWL成为肾结石和输尿管结石患者的主要治疗选择之一。林炳森等[3]使用ESWL治疗438例上尿路结石的患者，术后一周的结石排净率达到了19.6%，术后第二周结石排净率达到了58.7%，全组总排石率为87.9%，由于采用的是新型的低能量碎石方式，排石高峰期会延长一周。输尿管结石急性梗阻导致无尿，需要及时处理，急诊行ESWL治疗可以将结石立即粉碎，解除输尿管的梗阻，使受损的肾功能恢复正常状态。朱卫东等[4]报告53例因急性无尿或肾绞痛行冲击波碎石治疗，一次粉碎率为100%，一周内结石排净率为70.37%，两周内结石排净率为100%。通常情况下，体外冲击波碎石术后产生的碎石小于4mm，在不受任何药物影响的情况下容易通过输尿管，碎片大小是决定结石通过输尿管最狭窄部分的一个重要因素，如果结石碎片过大，可能无法通过输尿管。Yang等[5]认为，坦索罗辛、多沙唑嗪、硝苯地平和罗维替尼对体外冲击波碎石术后的结石有促进排出的作用。Iqbal等[6]对400名输尿管结石的患者分别进行体外碎石和输尿管镜治疗，分析两组的疗效，发现体外碎石组的无结石率为62.5%，输尿管镜组无结石率为84%，明显高于ESWL组，但是体外冲击波碎石组的治疗费用明显低于输尿管镜组，对于一些经济落后的地区，体外冲击波碎石还是作为一线治疗方式。

总之，ESWL的优点包括恢复时间快、并发症风险低，无需置入输尿管支架，可在镇静状态下进行的日间手术，为泌尿系结石患者提供了一个很好的治疗方式。通过优化治疗方案和患者的选择，我们可以更好地预测、预防并发症和提高疗效。

2 经皮肾镜碎石术

经皮肾镜碎石术（percutaneous nephrostolithotomy，PCNL）处理大结石和多发肾结石一次手术排除率最高。在早期，对于较大的结石使用PCNL，偏小的结石进行ESWL。随着仪器的小型化以及碎石设备的改进，目前更小的结石也可以用PCNL治疗，结石清除率提高。PCNL通常是用来治疗大于20mm的结石、鹿角形结石和部分鹿角形结石，它的禁忌证包括妊娠、出血障碍性疾病和未控制的尿路感染。根据EAU指南，PCNL仍然是治疗大型复杂结石的首选方法，与其他治疗方法相比，PCNL成功率与结石大小无关。现在，外科治疗正在向微创化、精准化、恢复快等方向发展。标准PCNL往往因穿刺通道过大而产生一些常见并发症，如失血、术后疼痛和潜在的肾损伤。微创PCNL是在标准PCNL基础上改良而成的，使用输尿管镜代替肾镜，工作通道F14-16，不仅意味着较小的穿刺通道，更重要的是减少了对肾脏的损伤，降低了出血，术后快速恢复，但是手术时间及肾内压力增加，需要将结石碎成更小的碎块通过取石通道[7]。在经皮肾镜碎石术后通常都会放置肾造瘘管和双J管，肾造瘘管可以充分地引流尿液和残余结石碎片，填塞通道出血，便于分期手术使用，但是留置肾造瘘管也会对患者产生副作用，放置肾造瘘管会加重患者的疼痛，需要镇痛处理，同时也延长了住院时间。双J管的优点是既能充分引流肾脏尿液，又能防止残余结石阻塞输尿管，双J管需要在膀胱镜下取出。为了减少因肾造瘘管的放置导致患者疼痛，提出了无管化PCNL，适应证通常包括直径小于3cm、单通道、无结石残留和良好的肾皮质厚度。由于安全性和并发症少，更多的泌尿外科医生更喜欢部分无管化PCNL，仅放置双J管。为了避免膀胱镜下取双J管、增加患者的负担，有报道用肾造瘘管和输尿管导管代替双J管[8]。近年来，国内已经开展无管化经皮肾镜，结果表明可显著减轻患者疼痛，缩短住院时间，优化各项临床指标，加快病人的恢复时间[9]。

目前，经皮肾镜的穿刺定位需要在影像学引导下才能进行，国外最常用的是在X线引导下进行，其特点是图像直观，可以从多个角度观察结石的位置，但是对患者及术者都有一定的放射性损害。螺旋CT在泌尿系结石的治疗中发挥越来越大的作用，便于临床医生对肾脏及其周围脏器的了解以及结石的大小、形态和在集合系统具体位置的判断。根据三维重建成像可以准确定位穿刺点，选择合适的肾盏进行取石，达到取尽结石的目的。为了改善体位，Maldives等[10]首先提出完全仰卧位下进行手术，通过计算机断层扫描分析发现，仰卧位与俯卧位相比，肾脏与结肠的距离更远，仰卧位下患者耐受性提高，心脏循环和呼吸影响减少，患者在全身麻醉诱导和输尿管导管置入后不必翻身，缩短了手术时间，对557例患者仰卧位下进行手术，结果顺利完成了手术，并发症发生率低，没有结肠穿孔。在未来的发展中，不仅要熟练掌握手术操作，更要注重微创化治疗，降低手术本身对患者带来的创伤，使患者得到精准、微创的治疗。未来会有新的高尖技术和设备应用于PCNL，为患者带来更好的治疗效果。

3 输尿管镜碎石术

输尿管镜最早是由Marshall[11]提出的，当时的输尿管镜不能主动偏转方向，没有工作通道，直到1987年才出现了我们熟知的输尿管软镜[12]。目前的输尿管软镜有两大类：数字化输尿管软镜和光纤输尿管软镜。光纤输尿管软镜的光和图像通过光纤束以模拟格式传输，数字输尿管软镜的光源是以光纤或者二极管制成，位于内窥镜顶端的数字传感器负责图像捕获。现在的输尿管软镜基本带有一个3.6Fr工作通道，主要用于冲洗和辅助工具的使用，软镜的尖端能主动偏转角度，最大能达到270°。Saglam等[13]开展了一种新型机器人系统，外科医生通过控制台来操作输尿管软镜，通过对81例患者进行手术，结果79例患者成功完成了手术，这种系统对手术的结果影响暂不清楚，它潜在的优势是优化了人体工程学和仪器的稳定性。输尿管镜碎石术（ureteroscopic lithotripsy，URL）对于输尿管狭窄、炎性息肉包裹的结石可以同时处理结石及切开炎性息肉，尤其对于输尿管中小段结石，治疗效果更加明显。

随着小型钬激光纤维、镍钛合金篮、导丝和输尿管鞘的发展，以及手术经验和依从性的提高，软性输尿管镜碎石术（flexible ureteroscopic lithotripsy, FURL）在肾结石的治疗中取得了更高的成功率。林成楚等[14]对468例患者行输尿管软镜钬激光碎石术治疗，碎石成功率达到了95.9%，认为输尿管软镜治疗肾结石更加微创、安全。起初，FURL的指证包括ESWL治疗失败的、小于2cm的小结石。输尿管软镜对泌尿系统创伤小，术后并发症较低，患者恢复快，国内外的很多术者开始开展大于2cm的肾结石采取输尿管软镜碎石的治疗。Akman等[15]对肾结石直径在2～4cm的34例患者进行输尿管软镜治疗，结果显示输尿管软镜的清石率为88.2%，与经皮肾镜的清石率91.2%相比，虽然经皮肾镜清石率稍优于输尿管软镜组，但是FURL的并发症发生率低于PCNL。另有报道，对71例肾结石大于2cm的患者进行FURL治疗，结果清石率为81%，并发症发生率为1.4%[16]。国内杨雪松等[17]报道了35例大于2cm肾结石的患者行输尿管软镜治疗，总清石率为82.9%，术后出现腰部疼痛不适5例，但症状较轻，自行缓解，术后7例出现低热，未出现高热及感染性休克，未出现严重的并发症。王亮等[18]使用输尿管软镜对37例肾结石大于2cm的患者行手术治疗，术后结石清除率达到了86.5%，术后有1例患者发生脓毒血症，经抗感染治疗好转，治疗效果基本与国际相关报道相符。

随着器械设计的改进，逆行肾内手术会继续改善，新仪器有可能提高效率和成本效益比，同时降低手术的并发症。FURL除了合并有心脑血管疾病无法全身麻醉和未控制的尿路感染，一般无特殊禁忌证。虽然腰麻和静脉麻醉是可行的，但是建议全身麻醉，可以避免因呼吸引起的肾脏浮动影响到定位和碎石，而在机械通气时，呼吸暂停的使用会解决这些问题[19]。有报道显示，使用钬激光碎石成功率达到96.7%，认为钬激光碎石是安全有效的[20]。它提供一种脉动能量，工作波长在2100nm，属于不可见的红外光谱。工作原理是结石残留的水分吸收辐射的激光产生蒸气压力，从而达到碎石效果[21]。在处理下盏结石时，由于需要偏转的角度过大，对于输尿管软镜碎石有一定的难度。根据最新一项报道，与光纤输尿管软镜相比，数字输尿管软镜在处理下盏结石时，偏转角度较小，效果较差，对于困难的下盏结石，建议使用光纤输尿管软镜碎石[22]。20多年来，随着腔内泌尿外科技术的进步，输尿管软镜得到了广泛的应用，对20mm以下的肾结石治疗疗效好，并发症低，是治疗的首选方法。

4 腹腔镜输尿管切开取石术

大多数输尿管结石可以选择ESWL和URL治疗,腹腔镜技术的出现使其在输尿管结石的治疗中得到了应用。腹腔镜输尿管切开取石术（laparoscopic ureterolithotomy，LU）早期是在国外进行的[23]。国内由北京大学泌尿外科率先开展研究，在众多学者的努力和探索中，我国的泌尿外科腹腔镜水平已经接轨国际水平，甚至在某些方面已经领先世界水平。腹腔镜输尿管切开取石术对于结石较大、硬度较大、嵌顿时间较长、肉眼组织增生明显的输尿管结石治疗效果明显，尤其是孤立肾伴有急性梗阻的输尿管结石患者。腹腔镜输尿管切开取石术的显著优点是一次取石成功率高，无需额外的手术。Wang等[24]研究后腹腔镜下输尿管切开取石术、输尿管镜碎石术和经皮肾镜碎石术治疗复杂性输尿管上段结石，分析发现，后腹腔镜下输尿管切开取石术的清石率达到了98.54%，明显高于其他两组清石率，术后并发症的发生率较低，为0.97%。认为RUL治疗复杂性输尿管结石清石率高，并发症少，对于输尿管结石合并严重感染的患者选择RUL治疗也是安全的。万滨等[25]对35例输尿管上段嵌顿性结石实行腹腔镜输尿管切开取石术，发现传统的开放手术与之相比，手术时间过长，损伤较大，腹腔镜取石术优势明显，并发症发生率低于传统开放手术，认为RUL治疗输尿管上段嵌顿性结石临床效果好，改善患者临床症状及体征，且安全性高。

腹腔镜输尿管切开取石术分为经腹腔途径和经后腹腔途径，经腹腔空间大，术者易于操作。国外学者报道经腹腔入路易于识别输尿管，而经后腹腔空间有限，操作有难度，不易于识别输尿管[26]。虽然经后腹腔时间长，但多数学者还是提倡后腹腔入路，因为可以避免腹膜的损伤、干扰腹部脏器、尿液渗入到腹腔，很好地保护了腹腔脏器。总之，上尿路结石的治疗应考虑患者的自身情况、结石的具体情况以及医院的技术水平，这样才能达到最佳的治疗效果。

综上所述，经过几十年的不断发展，腔镜治疗已经基本取代开放手术成为上尿路结石的主要治疗手段。虽然有一些并发症发生，但是相信随着科技的不断进步和新技术的涌现，治疗将会更安全、更有效，最终使泌尿系结石患者受益。