张鹭 江建宁

对达到亚太肝病学会停药标准的接受核苷(酸)类似物(NAs)治疗的慢性乙型肝炎(CHB)患者停药后研究发现，停止治疗后，肝炎复发但未接受再治疗患者的HBsAg阴转率显著高于复发后接受再治疗者[1-4]；停药后肝炎复发存在进展为肝脏失代偿，甚至死亡的风险[2,5-6]。因此，把握再治疗的时机非常重要，以允许机体调动足够免疫去清除HBsAg；不得过晚，以免发生肝功能失代偿，甚至死亡等严重不良后果[2,7-8]。本文对HBV复发的临床表现和发病机制、HBeAg阴性患者停药后肝炎复发及其再治疗的决策进行文献综述，并结合本团队的临床研究结果，以期能为NAs停药复发CHB患者制定“再治疗决策”提供参考。

一、HBV复发的临床表现和发病机制

在HBV慢性感染的自然病程中以及停用NAs治疗后都可能发生肝炎复发[9]。肝炎复发被定义为血清ALT急剧升高超过5～10倍正常上限值(ULN)，将“超过 5×ULN”作为定义乙型肝炎复发的阈值已在相关研究中被广泛认可[5]。

(一)临床表现 早期研究表明，慢性乙型肝炎复发的生化和组织学特征类似于急性乙型肝炎。临床上，只有30%的患者具有明显的急性肝炎的典型症状，而其余患者只有轻度症状或几乎没有症状。生化学方面有70%以上的肝炎复发表现为血清胆红素<2 mg/dL[10-11]。因此，如果患者未定期随访，慢性肝炎复发将被遗漏。在检测到的肝炎复发中，约60%的患者在1个月内自行恢复，<20%的患者在3个月后恢复[10]。

(二)乙型肝炎复发是对HBV的免疫应答增强的结果 ALT升高或ALT>5×ULN的患者每1～2周监测发现，在ALT升至峰值前，血清HBV DNA和HBsAg定量(qHBsAg)同步升高[5]。免疫学研究表明，HBV相关抗原表达超过阈值浓度可能会激活肝细胞先天免疫，使得细胞因子和趋化因子增加，激活NK细胞促进肝脏炎症和肝细胞死亡[12]。H……