王钰琛

一、HBV感染合并肾损伤的发病机制

(一)乙肝病毒对肾脏的影响 一方面，HBV具有泛嗜性，并非单纯的嗜肝病毒，也可以直接感染肾脏细胞。HBVDNA可分布于肾小球上皮细胞、系膜细胞、肾小管上皮细胞及肾间质组织中。另一方面则通过免疫复合物沉淀损伤肾脏[4]，分子量最小的HBe Ag能够通过肾小球内皮细胞和基底膜，沉积于肾小球上皮细胞，形成原位免疫复合物，而HBs Ag和HBc Ag则与相应的抗体形成循环免疫复合物沉积于系膜区和肾小球内皮细胞引起乙型肝炎相关性肾小球肾炎。这与研究[3, 5]显示HBs Ag和HBeAg与慢乙肝患者肾功能损伤相关结论符合。

(二)乙肝肝硬化 门脉高压症和肝功能损害是其肾功能损害的重要机制。首先，肝硬化患者由于潜在的循环障碍，出现内脏血管舒张，并随着门脉高压症的发展，造成有效循环血量减少和神经激素的失衡，导致肾血管收缩、肾脏灌注不足，使得肾功能进一步损伤[6]；其次，肝硬化患者随着肝功能障碍的进展，残存肝小叶数量减少、功能减退和肝窦毛细血管化，导致外源性或内源性物质特别是舒张血管的活性物质，无法通过生物转化作用由极性转化为非极性，脂溶性转化为水溶性，从而大量堆积于肾脏，造成肾功能损伤[7]。

二、核苷(酸)类似物对肾功能的影响

根据《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[1]，目前获得批准的用于治疗慢性HBV的一线核苷(酸)类似物(NAs)包括恩替卡韦(ETV)、替诺福韦艾拉酚胺(TAF)和富马酸替诺福韦酯二吡呋酯(TDF)。长期使用NAs抗病毒治疗可能导致肌肉疾病、神经系统病变、骨骼疾病及肾功能不全等，因此，使用NAs药物时，需要根据肾损伤程度调整用药方案。……