罗杰，王绍明

（成都中医药大学附属医院，四川 成都 610075）

1 病例资料

患者男性，57 岁，因“胃痛胃胀1+月，黑便1 次”于2019年12 月10 日就诊于成都中医药大学附属医院急诊科。入院1+月前患者因食用柚子及肉类食物出现胃痛、胃胀，无反酸、呕吐、恶心等症状，无打嗝，无解黑大便，院外予输液（具体不详）治疗3 天后症状好转。4 天前患者食用炸酱面后觉头晕、四肢发软，卧床休息1 天后上述症状好转，未予其他治疗。2 天前患者无诱因出现呕吐，呕吐次数约40-50 次/天，量约1000g/天，呈黑色，就诊1 天前患者夜间10 点无诱因出现解黑大便1 次，量约10g，呈柏油样色，不伴有血丝，伴有呕吐及胃肠疼痛，于我院急诊就诊，急诊以“急性上消化道出血”收治入院，入院症见：神清，精神可，当日未解黑大便，伴呕吐、胃痛，呃逆频繁，无头晕、头痛，无心慌心悸，无一过性黑曚，既往13 年前诊断为“胃息肉”，予“胃息肉切除术”，未复查息肉情况，余无特殊。入院查体：轮椅推入病房，神志清，精神尚可，对答切题，营养中等，自动体位，腹部平坦，无胃型、肠型及蠕动波。腹部静脉无曲张；腹软，腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，无液波震颤和振水音，无腹部包块。肝脾肋下未触及，肠鸣音活跃，无金属调。入院辅助检查：血常规+C 反应蛋白:中性粒细胞数:15.86×109/L、全血C 反应蛋白:20.1 mg/L、中性粒细胞百分比:89.9 %;血浆降钙素原:0.18 ng/mL。入院初步诊断：①急性上消化道出血原因待查；②细菌性肠道感染，予禁食、头孢哌酮钠他唑巴坦钠抗感染、泮托拉唑预防出血、静脉输液维持水-电解质平衡、氯丙嗪对症止呕。经上述治疗3 天后患者仍反复呕吐，呕吐物为黑褐色胃内容物，量多，腹痛减轻，大便不通，查体见肠鸣音消失，请普外科会诊后转入普外科继续治疗，查全腹CT 增强：①胆囊显示不清，周围脂肪间隙模糊，局部积气，似与十二指肠球部壁相连，原因？②空回肠交界区肠套叠，并致以上肠腔明显积液并轻度扩张，呈不全性肠梗阻表现；③肝周少量积液；④肝脏少许囊肿可能。考虑诊断：①不全性肠梗阻；②肠套叠；③肠道细菌感染；④十二指肠溃疡伴穿孔？⑤上消化道出血？ 排除手术禁忌，经与患者本人与家属积极沟通后，患者及家属同意手术治疗，于2019-12-16 全麻下行“腹腔镜腹腔探查术”，手术经过：麻醉完毕后常规消毒铺巾，进腹见网膜广泛粘连，小肠见一缺血坏死肠段，长约12cm，呈红黑色，肠径增粗，以上小肠轻度扩张，以下肠段空虚萎缩，决定行小肠部分切除，分离粘连网膜，行腹正中切口将病变部分小肠拖出体外，切割吻合器吻合肠端侧壁，切除病变小肠，缝合小肠对接端，关闭小切口重建气腹，检查腹腔内无渗血，盆腔放置引流管，顺理小肠未见扭转，关闭各戳孔，缝合腹正中切口，切下肠段质地坚硬，剖开后见一坚硬团状粪便块。术后予心电监护、吸氧，氨基已酸注射液止血，帕瑞昔布钠止痛，头孢他啶、甲硝唑抗炎，法莫替丁护胃，葡萄糖注射液、转化糖电解质补液等对症治疗，术后患者恢复良好，术后第五天大便通畅，术后第八天查体无阳性体征后出院。

图1 腹部CT

2 讨论

粪石性小肠梗阻主要由小肠粪石所致,其形成的原因可分为植物性粪石、毛发性粪石、药物性粪石及混合性粪石，以植物性粪石多见[1]，当机体摄入富含鞣酸、果胶（柿子、黑枣、苹果、山楂、年糕等）成分的食物后，其在胃酸作用下与胃蛋白质结合形成不溶于水的鞣酸蛋白，在胃内沉淀，进而与不易消化的植物纤维黏合形成粪石核心，并不断沉积变大，当粪石排入相对狭窄的肠腔内时即可引起机械性肠梗阻，粪石性小肠梗阻的另一类原因系胃肠运动或排便功能障碍，大便排出不净，久之凝结成粪石[2-3]，其临床发病率相对较为少见,且无较典型的病症表现, 临床中漏诊、误诊率较高[4]，但误诊为肠套叠则较少见，肠套叠是指一段肠管及与其相连的肠系膜被套入与其相邻的另一段肠管内[5]，典型肠套叠患者多伴有机械性肠梗阻，表现为阵发性腹痛腹胀、停止排气排便等，因其CT 图像具有同心圆征或靶征、彗星尾征、双管征、肾型肿块[6-10]等典型表现，故CT 逐渐成为诊断成人肠套叠的“金标准”[11]，本病例中患者CT 图像可见明显同心圆征，左右了医生的诊断，从而导致误诊。本文笔者从1 例粪石性小肠梗阻误诊为肠套叠加以分析，望能给同行们提供一些借鉴和参考，在临床工作中应注重病史采集与体格检查，不过分依赖医技检查结果，才能做出准确合理的诊断。