刘晟宇，刘凤杰，宋佳，安阳，陈庆矿，曹振东

（承德医学院附属医院本部放射科，河北 承德 067000）

0 引言

在我国结直肠癌的新发病率及死亡率均位于第四位。直肠癌约占结直肠癌中 60%[1]。近些年来我国直肠癌发病率随着人民生活方式的改变和生活水平的提高也呈逐年上升趋势[2]。手术是目前治疗直肠癌最有效的临床治疗方式。合理选择直肠癌的治疗方案可以有效改善患者预后，显著提高患者的五年生存率及生活质量，因此直肠癌的术前精准T 分期就显得尤为重要。早发现、早诊断，早治疗，这有赖于敏感的检查方法和诊断方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年12 月至2020 年在我院诊治的直肠癌患者50 例。男性35 例，女性15 例，中位年龄62 岁。纳入标准：①患者的病理诊断均为腺癌；②未经过任何放化疗治疗；③不同时伴有其他癌症；④患者知情并同意且图像清晰者。

1.2 检查方法

患者肠道准备无需特殊要求，如粪石堆积过多者应予以清肠清洁，检查前12 分钟肌肉注射山莨菪碱20mg，以便抑制肠管蠕动，采用GE 3.0 T MRI 及体部相控表面线圈采集图像。扫描序列：①常规失状位T2WI；②常规轴位T2WI；③常规冠状位T2WI；④高分辨轴位T2WI；其中高分辨T2WI FOV:20cm×20cm，矩阵:200×145，TR/TE 3895ms/89ms，NAS 2 次，层厚3mm，层间距0.3mm。

1.3 图像评价及标准

图像由 2 位从事多年腹部影像诊断的医师进行分别的评价，意见不一时，可请主任医师参与，共同研究、协商达成一致意见。评价标准: 直肠癌分期详情请见2020.V4 版美国国立综合癌症网络（NCCN）临床实践指南。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0 统计软件，直肠癌MRI 与病理T 分期结果进行Kappa 一致性检验，( Kappa 检验中K 系数越大，一致性越高，K ≥0.7 表示一致性强，0.4-0.7 表示一致性较强，K＜0.4 表示一致性弱)。

2 结果

2.1 直肠癌磁共振的影像表现概况

直肠管壁不均匀增厚，T1WI 呈等或稍低信号，T2WI 呈高信号或稍高信号。

2.2 MRI 常规成像检查T 分期与病理结果比较

MRI 示T1-T2 期4 例，与病理一致的3 例，1 例病理为T3 期；MRI 示T3 期25 例，与病理一致21 例，其中一例病理为T2 期，三例为T4 期；MRI 对50 例直肠癌T 分期判断与病理对照结果见表 1。MRI 评判直肠癌的术前精准T 分期的总体准确度为86.0%(43/50) ，其中各分期的诊断准确度、敏感度、特异度、阳性似然比结果见表2。

表1 直肠癌MRI T 分期和术后病理结果比较（n=50）

表2 MRI 诊断直肠癌T 分期结果（%）

3 讨论

近些年随着MRI 高分辨率T2WI 成像技术的研发与应用，出来的图像也越加清晰，直肠位置的相对固定、不易受到呼吸运动影响、与周围脂肪组织对比度好等原因，MRI 俨然成为直肠癌术前的评估的首选检查方法[3]。直肠癌的T 分期的总体报道中，MRI 评估的准确性范围是 59.0%～95.0%[4]。直肠癌的MRI T 分期是基于肿瘤下缘距离齿状线的距离、黏膜下层、肌层及直肠系膜之间 T2WI 信号的完整性及强度的高低。直肠癌MRI T1 期肿瘤局限在直肠的粘膜及黏膜下层，T2 期肿瘤侵犯直肠的固有肌层但未穿透[5]。直肠的固有肌层的低信号带如果完整，则肿瘤的T 分期仅为T1 或T2 期[6]。在MRI 扫描中，黏膜下层与肌层间界限不是很清楚，肿瘤分泌物和黏膜下层均可表现为T2WI 高信号，因此鉴别肿瘤是否侵犯固有肌层比较困难[7]。本实验50 例患者中，MRI 正确分期43 例，总准确性为 86.0% ( 43/50) ; 7 例与病理诊断分期不一致，其中3 例分期过低，4 例分期过高。MRI 和病理对 T分期的一致性分析检验中，Kappa 值=0.754 (P＜0.0001) ，二种诊断方法评价具有较高的一致性。由于T1 期与T2 期治疗方式相同，我们便将他们归于一组，MRIT1-T2 分期的敏感度和特异度分别是75.0%和98.0%，与病理一致性较强(Kappa值=0.754P＜0.0001)。本研究MRI T1-T2 期4 例，与病 理一致3 例，另一例病理诊断为T3,由于直肠周围脂肪间隙内索条所导致我们医师过高的判断他为T3 期。鉴别T2 和T3期肿瘤的关键是要看直肠的固有肌层的低信号环完整与否和浆膜面是否光整，所以我们应多序列，多角度地观察病灶的细节，而高分辨T2WI 完全满足细节的显示。MRIT3 分期的敏感度和特异度分别是84.0%和88.0%，与病理一致性较强(Kappa 值=0.754P＜0.0001)。MRIT4 分期的敏感度和特异度分别是91.0% 和89.0%，与病理一致性较强(Kappa 值=0.754P＜0.0001)。直肠癌的T3 与T4 期的主要鉴别点在于肿瘤是否浸透肠壁全层，是否侵及邻近器官，使得直肠与周围器官之间的高信号脂肪层消失[7]。本实验MRI T3 分期25 例，与病理一致21 例，其中有3 例因为紧贴子宫或前列腺而导致分期过高，所以当这种情况出现时，过高的分期是否有利病人的治疗及生活治疗是值得探究的话题之一。本研究50 例患者中56-66 岁的占比为44.8%，病理 T 分期中T3-T4 分期患者占比高达92.0%，因此我们建议我市年龄在56-66 岁的市民应该定期做直肠MRI 体检一次，以便做到直肠癌的早发现，早诊断，早治疗。但是这将近一年的宣传中，在患者中并没有什么起色，这也是我们想要探讨的话题之一。由于时间有限，样本量不足，本研究的结果可能并不是很理想。但是我们可以肯定MRI 的优点：软组织分辨率高，可操作性强，重复性好。当然缺点也是有目共睹的:首先禁忌症太多，如钢钉、钢板、老式的心脏支架等等，并不能适用于所有人群。在分期中也有一些局限性，如肿瘤周围有炎症时便会难以区分T2、T3 期的肿瘤。大综研究数据表明，MRI 精准T 分期的准确性对多学科综合治疗的重要意义，因为患者性别、年龄、体格的不同均可以影响到我们对其分期的判读，所以我们不断探讨针对不同的患者，我们应当了解到更多的术前MRI 信息来判断直肠癌的T 分期的差异性及影像根据，这不但可以对患者的检查及治疗起指导意义，而且也可以为实施个体化精准治疗提供影像的依据。

图 1 MRI

目前，临床术前评估直肠癌分期的首选检查依然是磁共振成像（MRI），MRI 可以为临床医生治疗的方案及术式提供重要的影像依据。相信随着影像硬件技术以及影像组学的软件技术的不断壮大发展，磁共振可以为直肠癌患者提供更多临床需要的信息，甚至可以与病理相媲美，可以让临床的诊断做到更早、更准、更快。这里仅仅只是一个高分辨的T2WI 序列就可以提供这么多的信息，相信随后的我们研究的多参数磁共振成像能够为直肠癌患者的个体化精准治疗提供更多更准确的影像学依据。