张伟，侯信信，张雅楠

（1.山东泰安市中医医院，山东 泰安 271000；2.泰安市中医院，山东 泰安 271000）

0 引言

慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis, CAG）是一种以胃黏膜腺体萎缩性病变为主要病理特征的消化系统常见病，其发生、发展与幽门螺杆菌感染密切相关[1]。是一种癌前病变[2]。对于HP 阳性的CAG 患者，目前西医主要采用四联疗法根除HP、保护胃黏膜、增加胃动力等方法，但由于使用大量抗生素，易引起不良反应，且出现耐药性率的上升，临床疗效降低[3]。有研究表明，中医药在根除HP 感染相关性胃病中有明显优势，并且可以改善HP 感染相关性胃病产生的一系列症状[4]。胃颗粒是我科研制的制剂（鲁药制字Z09080192），具有健脾护胃，制酸止痛，疏肝和胃等作用，临床使用以来效果较好。近年来，血清分子标志物胃蛋白酶原(pepsinogen,PG)和胃泌素-17(gastrin, G-17)及抗幽门螺杆菌抗体等胃粘膜“血清学活检”指标检测，用来检测胃黏膜功能[5]简单易行，结果可靠。本研究观察舒胃颗粒联合四联疗法治疗HP 的临床疗效及检测胃蛋白酶原、胃泌素水平，探讨其对胃粘膜可能的作用机制，为优化杀灭HP 临床方案提高CAG 的临床疗效提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016 年1 月至2019 年6 月我院消化内科诊治的70 例慢性萎缩性胃炎患者为研究对象，所有患者均经C14 尿素呼气试验检测HP 阳性，并经胃镜检查及胃黏膜病理活检确诊符合《中国慢性胃炎共识意见》中慢性萎缩性胃炎的诊断标准[6]。胃镜检查采用日本Olymps 公式生产的GIF-H260型胃镜.病理分为轻中重萎缩性胃炎，如图。随机分为观察组和对照组各35 例，观察组中男23 例，女12 例，年龄30-72 岁，平均（55.83±11.19），病程1-9 年，平均（4.77±1.75）年，胃黏膜萎缩程度病理分级：轻度22 例，中度7 例，重度6 例。对照组中男24 例，女11 例，年龄36-73 岁，平均（57.00±12.87）岁，病程2-9 年，平均（4.48±1.85）年，胃黏膜萎缩程度病理分级：轻度20 例，中度10 例，重度5 例。两组患者在性别、年龄、病程及胃黏膜萎缩程度病理分级等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 诊断标准

根据《中国慢性胃炎共识意见》中慢性萎缩性胃炎的诊断标准：慢性萎缩性胃炎内镜下可见黏膜红白相间，以白相为主，皱襞变平甚至消失，部分黏膜血管显露;可伴有黏膜颗粒或结节状等表现。慢性胃炎病理活检显示固有腺体萎缩，即可诊断慢性萎缩性胃炎。

1.3 纳入标准与排除标准

1.3.1 纳入标准

符合慢性萎缩性胃炎诊断标准；患者无青霉素及头孢类药物过敏史；患者对研究人员的观察和评价应有良好的顺从性，患者自愿参加本试验，本研究经过伦理委员会批准，并签署了知情同意书。

1.3.2 排除标准

不符合纳入标准者；合并重度胃、十二指肠溃疡者；胃黏膜重度不典型增生肠化或疑似癌变者；合并严重心、脑、肝、肾等重要脏器疾病者；有精神病史或不能规范用药者；治疗药物禁忌症者。

1.4 方法

1.4.1 对照组

先采用四联疗法：阿莫西林胶囊（珠海联邦制药股份有限公司中山分公司，国药准字号H44021351, 规格0.25x24粒），口服1.0g/ 次，2 次/ 日。克拉霉素分散片（扬子江药业集团有限公司，0.25g×6 片，国药准字号H19990376），口服，0.5g/ 次，2 次/d，雷贝拉唑肠溶片（江苏豪森药业集团有限公司，国药准字号20020020330，10mg×14 片），口服，10mg，2 次/d，枸橼酸铋钾胶囊（丽珠集团丽珠制药厂，国药准字号H10900086，规格0.3g*40），口服，0.6g，2 次/d。疗程连用2 周。

1.4.2 观察组

在四联疗法基础上加用舒胃颗粒，舒胃颗粒开水冲服，20g/ 次，2 次/d，疗程连用2 周。舒胃颗粒为自制制剂（批号：鲁药制字Z09080192），成分：柴胡10g、玫瑰花10g、枳壳20g、川芎10g、香附10g、陈皮10g、茯苓20g、白术10g、延胡索30g、石斛10g、九香虫10g、乌贼骨20g、浙贝母10g、黄连12g、吴茱萸3g、山药30g、白及20g、甘草6g。为复方颗粒制剂（泰安市中医医院制剂室制剂 每包10g）。

1.5 观察指标及方法

治疗前后分别观察患者的中医症状、临床疗效、HP 清除率、血清胃蛋白酶原I（PGI）、胃蛋白酶原II（PGII）、PGI/PGII 比值及胃泌素（G-17）水平及胃镜检查。

1.5.1 中医症状积分[7]

按照《中药新药临床研究指导原则 （试行）》拟定，比较2组治疗前后的各中医症状积分，包括上腹痛饱胀、嗳气泛酸、纳呆、口苦、恶心呕吐，按轻中重分别记1,2,3 分。中医症状积分量表，见表1。

表1 症状积分量表

1.5.2 临床疗效及判定标准

临床疗效，疗效标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》制定[7]，临床痊愈：症状、体征消失或基本消失，疗效指数≥95%。HP 呼气试验转阴，胃镜下粘膜恢复正常；显效：症状、体征明显改善，疗效指数70%≤疗效指数＜95%。HP 呼气试验转阴，胃镜下病变粘膜范围较前减少2/3；有效：症状、体征改善，30%≤疗效指数＜70%。HP 呼气试验阳性，胃镜下病变粘膜范围较前减少1/2；无效：临床症状、体征均无改善，疗效指数＜30%。HP 呼气试验阳性，胃镜下病变粘膜范围未较前缓解1/2。疗效指数=（治疗前症状总积分-治疗后症状总积分）/治疗前症状总积分。

1.5.3 HP 清除率、胃蛋白酶原、胃泌素水平的检测

采用C14 呼吸试验（YH04 幽门螺杆菌检测仪），检测HP 清除情况，HP 检测为治疗后1 月进行。采用酶联免疫法（ELISA）检测胃蛋白酶原（PGI、PGII）、胃泌素水平（G-17，金域公司检测）。治疗前后分别观察患者胃蛋白酶原、胃泌素水平及HP 清除率、不良反应情况。

1.6 统计学处理

采用统计学软件Excel 进行统计学分析，正态计量数据用“±s”表示，正态资料组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，等级资料组间比较采用秩和检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后中医症状积分比较（见表2）

治疗前 对照组与观察组患者在胃脘胀满、恶心呕吐、饮食减少、嗳气泛酸、口干口苦方面比较无统计学差异；治疗后，2 组患者胃脘胀满、恶心呕吐、饮食减少、嗳气泛酸、口干口苦均较治疗前下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。

治疗后，观察组胃脘胀满、恶心呕吐、饮食减少、嗳气泛酸、口干口苦均低于对照组（P＜0.05）。

2.2 两组患者临床疗效比较

观察组治愈3 例，显效4 例，有效20 例，无效8 例，总有效率77.14%；对照组治愈3 例，显效1 例，有效14 例，无效17 例，总有效率51.43%，观察组总有效率优于对照组，（U=2.543，P=0.016）。见表3。

2.3 两组Hp 清除率比较（见表4）

观察组经治疗后有26 例Hp 转阴，清除率为74.28%，对照组有18 例转阴，清除率为51.42%。与对照组相比较，观察组Hp 清除率高于对照组，具有统计学意义。（χ2=3.916，P=0.04）。

表2 2 组患者治疗前后各症状积分比较（±s）

表3 2 组患者临床疗效比较

表4 胃HP 转阴率比较（例 %）

2.4 2 组患者治疗前后PGI、PGII、PGR 及G-17 比较

治疗前 对照组与观察组患者PGI、PGII、G-17 水平比较无统计学差异；治疗后，观察组PGI、PGR、G-17 均高 于 对 照 组。PGI 升 高（对 照 组PGI= 102.63±43.47，观 察 组PGI =129.63±43.47，P=0.007）；PGR 升 高（对照 组PGR=20.32±13.13，观 察 组PGR= 29.03±21.92，P=0.047）；G-17 升 高（对 照 组G-17=8.36±3.70，观 察 组G-17=10.90±3.89，P=0.006）。而PGII 无明显变化（对照组PGII=6.39±3.37，观察组PGII=5.99±2.61，P=0.584）。见表5。

表5 2 组患者血清PGI、PGII、PGR、G-17 水平比较

2.5 不良反应

对照组治疗过程中有3 例患者出现头痛，继续用药后头痛消失。观察组未见不良反应。

3 讨论

中医认为[9]CAG 归属于中医“胃脘痛、胃痞”范畴，本病的病机主要是饮食不节、损伤脾胃，或恼怒忧思，肝气郁结，失于疏泄，横逆犯胃，致使脾胃不和，气郁化火，又可形成肝胃郁热，火郁热蕴，更能耗伤胃阴，而致脾胃阴虚，久病入络，脉络受损，气血失和而发气滞血瘀，瘀久不愈，脾胃虚弱，中气不运，胃失和降，而致胃脘痞满不适，本病特点具有虚实错杂，本虚表实，病位以脾胃为中心，病机为脾胃虚弱，气阴不足为本，痰湿热毒，气滞血瘀为标，治疗宜健脾益气以治本，活血行气，祛湿化痰以治标。

舒胃颗粒中以白术、茯苓、陈皮、山药健脾益气为君药，以川芎、元胡、九香虫理气止痛为臣，枳壳、香附理气，黄连、浙贝清热，全方剂共奏健脾益气、活血止痛、清热解毒、滋阴健胃之功效。现代药理研究表明[10,11]，清热化湿、疏肝和胃，养阴活血类药物可有效杀灭HP，本方剂中黄连清热化湿，柴胡、玫瑰花疏肝和胃，延胡索、川芎、九香虫活血化瘀，石斛滋阴，枳壳理气等均具有杀灭或抑制HP 的作用，其中幽门螺杆菌对黄连高度敏感，延胡索、陈皮、石斛、白及、吴茱萸、枳壳等均具有一定的抑制或杀灭幽门螺杆菌作用[12,13]。川芎能活血化瘀，改善胃粘膜微循环，扩张血管，抗血小板凝集，从而促进胃黏膜屏障的恢复[14]。另外，HP 感染可导致胃黏膜充血水肿糜烂，而清热解毒中药能明显改善炎症细胞浸润，同时，配合白及、乌贼骨去腐生肌，修复糜烂的胃粘膜，长期的HP 感染对胃粘膜的防御功能，所以白及能增强胃黏膜的屏障功能，防止HP 再感染。另外，HP 在酸性胃液中易存活，而多数抗菌素在胃酸活性中降低，乌贼骨、段瓦楞等中药由于含有丰富的碳酸钙，能提高胃内PH 值，改变HP 生存环境，抑制HP 活性，这样，不仅不利于HP 生长，而且能加强清热解毒中药杀灭HP 的作用，这符合现代医学在弱酸环境中可充分发挥抗菌素抗HP 的作用的观点[15]。本研究中，治疗组症状积分明显优于对照组，治疗组总有效率77.14%高于对照组51.43%，治疗组HP 清除率74.28%高于对照组51.42%（P＜0.05），具有统计学意义。表明舒胃颗粒不仅能够清除Hp，还能有效的改善Hp 感染产生的一系列症状。

胃蛋白酶原（PG）可分为胃蛋白酶原I（PGI）和胃蛋白酶原II（PGII），PGI 是由胃底腺的主细胞和颈黏液细胞分泌，PGII 除了由胃底腺分泌外，胃窦幽门腺和十二指肠Brunner腺分泌。分泌的胃蛋白酶原大部分进入腺腔，活化成胃蛋白酶，仅约1%胃蛋白酶进入血循环，血清胃蛋白酶原的水平，反映了胃酸水平，胃黏膜炎症状况，联合检测机体PGI 和PGII 的表达水平，能评估胃粘膜的损伤程度和胃功能变化，可起到胃粘膜血清学活检的作用[16]。PGI 主要反应了胃底和胃黏膜的功能状态，体现胃泌酸腺细胞的功能，提示胃黏膜腺体是否萎缩。慢性萎缩性胃炎患者的PGI 水平比非萎缩性胃炎等其他胃病降低。因此，随着萎缩性胃炎的发展，胃体腺萎缩以及胃癌进展时合成PGI、PGII 的能力下降，血清中胃蛋白酶原则会出现下降趋势[17]。PGII 分布部位广泛，其与胃底黏膜病变的相关性高于胃窦部。本研究中，PGI、PGR 治疗后明显升高，表明胃粘膜萎缩程度较治疗前改善。

胃泌素是由胃窦幽门腺G 细胞，和近端十二指肠黏膜细胞产生的肽类激素，其中80%-90%是G-17，具有促进壁细胞分泌胃酸，促进胃粘膜增殖与分化作用。研究报道[18,19]胃泌素能够直接反映胃粘膜萎缩情况，是胃窦萎缩的血清学标志物。本研究结果表明，治疗后，观察组患者血清PGI、PGR水平较对照组上升，提示经舒胃颗粒能够干预血清PGI、PGR水平，改善萎缩胃黏膜腺体功能。治疗后，观察组血清G-17水平较对照组升高明显，提示舒胃颗粒能够促进胃泌素生成，刺激萎缩粘膜生长，对胃黏膜萎缩功能有一定程度的改善。

舒胃颗粒联合四联疗法治疗HP 阳性慢性萎缩性胃炎临床疗效显著，可明显提高HP 根除率，改善患者临床症状，提高患者生活质量，其机制可能与提高血清PGI、G-17 水平，改善胃黏膜功能有关，为临床治疗HP 阳性慢性萎缩性胃炎的治疗提供新的思路。