郑北晨，朱伶俐，姜万维

（大连大学附属中山医院麻醉二部，辽宁 大连 116000）

0 引言

POST 是甲状腺手术后常见的并发症，患病率高达80%[1]。POST 可能被认为是一个较小的问题，几天后就可以自动痊愈，但这也会给患者带来困扰，降低康复质量和患者满意度[2]。其产生机制可能是由于气管插管套囊充气的压力导致咽喉部黏膜糜烂，炎症和脱水。临床中已采用各种药物与非药物的方法来预防和治疗POST，已有研究表明单一使用地塞米松可以降低术后POST 的发生率[3]，但与右美托咪定联合应用是否具有更为优异的效果还尚不可知，本研究诣在探讨地塞米松联合右美托咪定对甲状腺术后咽喉痛的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2019 年2 月至2019 年8 月在本院择期行全麻气管插管喉返神经监测的甲状腺癌根治术患者。纳入标准：①美国麻醉医师协会（ASA）分级I-Ⅱ级。②女性患者年龄18-65岁,BMI＜30kg/m2。③由同一主刀医师及其小组成员进行手术。排除标准：对地塞米松过敏，窦性心动过缓，心率＜50 次/分钟，患有呼吸道疾病的患者，头颈部手术史，类固醇，NSAID类药物，镇静剂，抗抑郁药物使用史，吸烟史，近期有咽部的疼痛或不适，气管插管次数＞2 次。本研究已获得本院伦理委员会批准，征得患者同意并与患者签署知情同意书。

按随机数值表法将入组的150 名患者随机分为三组，地塞米松联合右美托咪定组（DD 组），地塞米松组（D 组），对照组（C 组）每组50 名患者，三组患者的一般资料如年龄，身高，体重，BMI 指数等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

所有患者术前禁食8h 禁饮4h,入室后常规监测无创平均动脉压（MAP），心率（P），血氧饱和度(SpO2),心电图，BIS监测，开通下肢静脉通路连接醋酸钠林格注射液，给予患者面罩吸氧，待主刀医生准备就绪后，无术前用药的情况下进行麻醉诱导，给药顺序依次为舒芬太尼0.3-0.5μg/kg 缓慢推注，丙泊酚1.5-2mg/kg，罗库溴铵0.6-0.8mg/kg,待患者自主呼吸消失后面罩辅助正压通气，肌肉完全松弛后由同一位有经验的麻醉医师在未知分组的情况下使用视频喉镜显露声门后，将神经监测导管（6.5#）插入气管内,红色电极对准右侧声带,插管尝试多于两次的患者，将从本研究中剔除。导管套囊充气后用压力传感器监测其压力保持其在20-25cmH2O,连接麻醉机进行机械通气同时固定好气管导管。麻醉维持通过静脉泵注丙泊酚4-12mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.25μg·kg-1h-1，术中维持BIS 值在40-60，根据BIS 值调节静脉药物的输注速度。地塞米松组（D）患者在插管后静脉输注10mg 地塞米松（2mL 原液），术中泵注生理盐水0.3 -0.6μg·kg-1h-1 至手术结束前30 分钟，地塞米松联合右美托咪定组（DD）患者在插管后同样静脉注射10mg 地塞米松（2mL 原液），静脉维持加上右美托咪定0.3 -0.6μg·kg-1h-1 至手术结束前30 分钟，对照组（C）患者在插管后静脉输注2mL 生理盐水，术中泵注生理盐水0.3 -0.6μg·kg-1h-1 至手术结束前30 分钟，手术结束前每组患者均注射帕洛诺司琼0.25mg 以防止术后恶心呕吐，如果有患者出现重度心动过缓（HR＜45 次/min）给予阿托品0.5mg。手术结束后待患者自主呼吸恢复,BIS 指数超过80，患者对口头命令有反应，潮气量大于8mL/kg，肌松作用完全消退后，由同一名有经验的麻醉医生吸痰并拔除气管导管。后将患者送入麻醉后监护治疗室（PACU），待患者完全清醒后送回病房。

1.3 观察指标

记录手术时间及气管导管留置时间，手术结束拔管后记录患者咽喉痛的情况，咽喉痛评价为0-3 分，0 分为患者完全没有咽喉痛，与术前咽喉部感觉相似，1 分为主动询问患者时，患者才意识到咽喉部的不适，症状轻微，2 分为患者主动提出咽喉部疼痛，感觉不适，症状明显，3 分为患者有难以忍受的咽喉部疼痛，感觉极度不适，症状难以忍受。分别在拔管后0-1h，4-6h,12-24h 三个时间段内由事先不知道分组的麻醉医生对患者静息状态下和吞咽状态下的咽喉痛情况进行评分，通过VAS 评分评估术后患者疼痛情况,0 分为无疼痛，10分为剧烈疼痛。

1.4 统计学方法

使用SPSS 20 版进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料用频数（n）表示，组间比较采用卡方检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料

共有150 名患者被纳入研究，两组间患者的身高，体重，BMI 指数，ASA 分级，手术时间以及插管次数，气管导管留置时间的差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 术后咽喉痛严重程度

C 组患者术后咽喉痛的发生率及严重性在各个时间段均高于DD 组和D 组，P＜0.05，差异有统计学意义。术后0-1 小时DD 组咽喉痛的发生率及严重性最低，与D 组相比差异有统计学意义，P＜0.05。术后4-6h,12-24 小时咽喉痛的发生率及严重程度DD 组和D 组相比差异无统计学意义（P＞0.05）（见表1）。

2.3 术后手术部位疼痛评分

DD 组术后各个时间段的VAS 评分比D 组与C 组更低，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表2）。

表2 术后手术部位VAS 评分

3 讨论

本研究展示了地塞米松联合右美托咪定对神经监测下的甲状腺癌手术术后咽喉痛的影响。

POST 是一种全麻气管内插管后比较容易被忽视的并发症，并没有引起麻醉医生以及临床医生的重视。气管内插管可刺激气道黏膜，进而导致POST[4]。特别是在甲状腺手术期间，由于手术过程中不经意间的操作可能会导致气管导管位置的改变，气管导管移动都会加重术后咽喉痛的症状[5]。地塞米松是长效糖皮质激素，在临床上应用广泛，它可以抑制炎症细胞的集聚，抑制吞噬作用，溶酶体酶的释放以及炎性递质及其他毒性物质的合成和释放，进而发挥强大抗炎作用[6]。有研究表明[3]静脉注射地塞米松可以减少全麻气管插管术后咽喉痛的发生率及严重程度。但在联合右美托咪定的情况下对术后咽喉痛的治疗是否有更好的效果还未有研究表明，因此本研究的意义在于说明地塞米松联合右美托咪定对术后咽喉痛的治疗效果更加显著，主要表现在气管导管拔出即刻患者的舒适度会更高，这可能是由于右美托咪定的抗炎作用与地塞米松的作用相互协同的结果。右美托咪定是高选择性 α2 受体激动剂，兼有镇静、镇痛、抗交感神经活性及入睡后易唤醒等优点，同时能够维持围手术期血流动力学稳定，减少术中应激反应[7]。右美托咪定对多种炎症的保护作用已经得到证实，大量实验和临床证据表明右美托咪定通过抑制促炎因子来减轻炎症反应[8][9]。有研究表明[4]术中持续输注右美托咪定可以减少甲状腺切除术后24 小时内POST 的发生率和严重性，并降低声音嘶哑。虽然单一使用右美托咪定也可以降低全麻气管插管术后咽喉痛的严重程度，但本研究诣在探讨地塞米松联合右美托咪定是否比单一使用地塞米松对POST 的治疗效果更好，因此并没有设立单一使用右美托咪定的实验组。此外地塞米松联合右美托咪定可以明显降低患者术后手术部位的疼痛，这可能是由于右美托咪定有辅助镇痛的作用，术中泵注右美托咪定同时降低瑞芬太尼的消耗量也降低了瑞芬太尼痛觉过敏的影响。

总的来看，地塞米松联合右美托咪定对于神经检测下的甲状腺癌术后咽喉痛的预防有积极的作用，临床上推荐应用。