余来顺，张月琴

（青海省人民医院呼吸与危重症医学科，青海 西宁 810007）

0 引言

重症肺炎起病、进展快,病情重,可导致多器官功能衰竭,死亡率高。既往流行病学调查显示其病死率高达30%-70%[1]。中高海拔地区大气压低、氧分压低、昼夜温差大使得呼吸道易干燥、充血从而引起肺部感染，加之长期处于低氧、低压的环境也对该地区居民的呼吸道免疫、生理有着一定影响，导致该地区肺部感染患者病情重，治疗效果欠佳，易进展为重症肺炎。为了解重型肺炎患者细胞免疫功能、炎症指标的变化及CD4/CD8 比值、PCT、CRP 与预后的关系,并为临床诊治和判断预后提供更好的理论依据,我们对青海省人民医院住院的重症肺炎患者207 例进行CD4/CD8 比值、降钙素原（procalcitonin,PCT）、C 反应蛋白（C-reactiveprotein，CPR）检测与及相应特征分析。旨在探讨其与预后的相关性。

1 资料和方法

1.1 一般资料

据《中国急诊重症肺炎临床实践专家共识》提出的重症肺炎诊断标准[2]，收集2018 年1 月7 日至2020 年3 月10 日出院诊断为重症肺炎的患者共207 例病例。其中因肺部肿瘤、肺结核导致肺部感染；合并艾滋病、结缔组织病等严重免疫抑制；入院后72 小时内死亡的患者不纳入该研究对象。

1.2 方法

病例按住院结局分为病例组(病亡组)和对照组(生存组)。据病史记录以下指标:（1）一般情况。（2）并存的基础疾病。（3）机械通气和病原菌分布情况。（4）患者一般特征、急性生理功能和慢性健康状况评分系统II（APACHEII）评分。（5）重症肺炎患者入院或起病时及经治疗后采血检验T淋巴细胞亚群、淋巴细胞亚群、PCT、CPR。检验工作由青海省人民医院检验科完成。

1.3 统计学处理

所有数据采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析, 计数资料采用χ2检验, 计量资料采用t检验。样本使用K-S 正态性检验，不服从正态分布相关样本或独立样本使用秩和检验。P＜0.05 为有统计学差异。连续变量（服从正态分布）以平均值± 标准差(mean±SD) 表达; 反之采用中位数（下四分位数～上四分位数）表达。对单因素筛查中P＜0.10 的变量纳入多因素Logistic 逐步回归模型。

2 结果

2.1 一般资料

符合纳入标准的重症肺炎患者共207 例，并按疾病预后分为生存组（n=154 例）与死亡组（n=53 例），病死率为34.41%（53/207）。其中男性、女性占比，年龄分布、民族分布经比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1；全部入组患者均进行病原学检查，其中86 例细菌培养阳性，其中以金黄色葡萄球菌最为多见，占31.40%（27/86），两组金黄色葡萄球菌感染情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.2 不同组别治疗前CD4/CD8 比值、CRP、PCT 及APACHEII 评分的比较

治疗前重症肺炎病亡患者的PCT 和APACHEII 评分较生存组患者升高，而CD4/CD8 对应有所下降（P＜0.05），但CRP无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表1 生存组与病亡组患者一般资料比较

表2 病原菌感染情况

表3 两组患者治疗前CD4/CD8 比值、CRP、PCT 及APACHEII 评分的比较

2.3 不同组别治疗后CD4/CD8 比值、CRP、PCT 及APACHEII 评分的比较

治疗后重症肺炎病亡患者的CRP、PCT 及APACHEII 评分均较生存组患者升高，而CD4/CD8 对应显著下降，且均有显著性差异（P＜0.05），见表4。

2.4 重症肺炎预后因素

经单因素筛查回归分析后差异得出：年龄、性别、民族、合并基础疾病（高血压、糖尿病）均无统计学意义（P＞0.05）。将具有统计学意义的预后因素纳入回归模型得出克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌、白假丝酵母菌与预后无关（P＞0.05），APACHEII 评分、合并慢性肺源性心脏病、机械通气、并发脓毒性休克及合并金黄色葡萄球菌病原体为重症肺炎预后危险因素（P＜0.05），见表5。

表4 两组患者治疗后CD4/CD8 比值、CRP、PCT 及APACHEII 评分的比较

表5 重症肺炎预后多因素回归分析

3 讨论

T 淋巴细胞按其表型不同主要分成CD4+和CD8+T 淋巴细胞两大亚群。按其功能分为：辅助性T 淋巴细胞（Th）、迟发型超敏性T 淋巴细胞(TDTH)、抑制性T 细胞淋巴(TS)和杀伤性T 淋巴细胞(TC),CD4 主要通过Th 细胞发挥免疫辅助功能，CD8 主要通过Tc 细胞发挥免疫抑制功能，CD4/CD8 比值可衡量细胞免疫的整体功能[3-4]。大量研究表明，重症肺炎患者病情反复、病程迁延、疗程长与其细胞免疫功能紊乱相关,并可表现为CD4/CD8 比值降低[5-7]。本研究中治疗前后CD4/CD8 比值病亡组均较生存组降低，差异均具有统计学意义（P＜0.05），说明病亡组机体细胞免疫功能下降更为明显，对于疾病的预后评价有着重要的参考意义。

重症肺炎常合并机体全身慢性炎症反应及心肺器官功能的进行性减退。降钙素原(PCT)是早期诊断脓毒性休克的重要标志物，可较好地反映体内炎症情况[8]。CRP 为正急性时相蛋白及炎症介质，疾病感染早期含量就会明显升高，其浓度与感染的严重程度有关。两者作为临床上肺炎患者可靠的炎症标志物，本研究结果显示治疗前后病亡组PCT 及治疗后CRP 水平均高于生存组，提示二者对病情严重程度和预后有一定的预测价值。

目前不少研究资料表明，机械通气、APACHE Ⅱ评分、休克是影响老年重症肺炎预后的危险因素[9-11]。慢性肺源性心脏病患者因感染、低氧、高碳酸血症等因素刺激炎细胞、影响弹性蛋白酶活性产生，从而促进炎症反应。APACHE Ⅱ评分较高提示患者病情更为严重，因此预后更差，高寒缺氧，慢性肺源性心脏病为高原内科临床常见病、多发病，反复的气道感染和持续的低氧血症，使得重症肺炎的病情进展加剧[12]。

金黄色葡萄球菌是导致重症肺炎的主要原因，其可激活TNFR1 和Ca(2+)/calpain 信号促使T 细胞激活和急性肺炎的重度炎症[13]。该研究结果提示重症肺炎患者以革兰氏阳性菌且以金黄色葡萄球菌为主；其原因可能是中高海拔地区低氧干燥、强辐射的地理环境，通常有利于革兰阳性菌生长繁殖，而不利革兰阴性杆菌及真菌生长繁殖，且感染延迟较明显[14]。但近年文献报道，老年重症肺炎患者病原菌以革兰阴性杆菌为主[15-16]。也考虑为本研究收集的标本过少所致,希望通过今后进一步的扩大样本来完善试验结果。值得注意的是，由于高原地区昼夜温差大，低氧干燥等特点，肺炎患者治疗效果不佳，病情相较于低海拔地区更易加重，因此发展成重症肺炎的概率也更高。

综上所述，预后较差的重症肺炎患者存在明显的CD4/CD8 比值下降、PCT 水平升高，或可作为评估重症肺炎预后的辅助指标，APACHEII 评分、合并慢性肺源性心脏病、机械通气、并发脓毒性休克及合并金黄色葡萄球菌病原体为重症肺炎预后危险因素，值得临床重点关注。