石建果，丁雄

（重庆医科大学附属第二医院肝胆外科，重庆 400000）

0 引言

肝囊肿包括寄生虫性肝囊肿和非寄生虫性肝囊肿，其中非寄生虫性肝囊肿又可分为单纯性、炎症性、创伤性和肿瘤性肝囊肿；以囊肿多少可分为单发性肝囊肿和多发性肝囊肿，临床工作中最常见的是单纯性肝囊肿。单纯性肝囊肿发病机制尚未完全清楚，目前为大多数学者所接受的机制为：胚胎发育时期，肝内迷走胆管、肝内胆管或淋巴管发育异常所致[1,2]。目前单纯性肝囊肿诊断主要依靠腹部超声、CT 及MRI，其中腹部超声因其经济、简单、无创，可作为肝囊肿筛查的首选[1]，必要时需多种检查手段相结合进一步鉴别与诊断。目前对于单纯性肝囊肿治疗指征尚未统一，目前大部分学者认为当囊肿直径小于5cm、无明显症状、增长缓慢，可予以观察随访；当囊肿直径大于5cm 且有明显症状或囊肿直径大于10cm 伴或不伴症状，则需手术治疗[3,4]。腹部疼痛和腹部包块是最常见的主诉症状，超过50%的患者有腹痛和腹部包块，其他不太常见的症状包括恶心、呕吐、腹胀、乏力、黄疸、门脉高压等，症状通常是由囊肿增大后压迫周围器官引起的；当囊肿出现破裂出血、蒂扭转或囊内感染，可出现剧烈腹痛、发热等。目前肝囊肿治疗手段主要有超声或CT 引导穿刺硬化治疗、腹腔镜开窗引流、肝部分切除、肝移植，而传统手术方式应予以保留，以应对复杂情况，目前已有很多医疗中心对现阶段主流治疗方法进行回顾性研究，结果表明不同治疗方法拥有不同治疗效果和术后复发率。

1 诊断

单纯性肝囊肿诊断主要依靠腹部超声、CT、MRI，必要时结合血清学检查、酶联免疫吸附试验和流行区居住或旅行史,排除肝包虫病。

腹部超声检查是一种经济、简单、无创的肝囊肿辅助检查技术。超声检查的灵敏度和特异度均大于90%，是肝囊肿最准确的影像检查方法，故可将腹部超声检查作为肝囊肿首选的辅助检查[1]，与CT 扫描和MRI 相比，它操作简单，携带方便，并能提供大量关于肝脏病变的诊断信息。在超声检查中，肝囊肿表现为圆形或类圆形无回声的肿块，边缘光滑，壁薄，与周围组织有清晰边界，其后可见回声增强，当超声检查显示囊性结构时，它也有助于区分囊肿的类型。虽然所有的肝囊肿在超声上都是无回声的，但根据内部超声解剖，胆囊腺瘤可以与单纯性或外伤性囊肿相鉴别。与单房性单纯囊肿不同，胆管囊腺瘤的超声表现为分隔性、多房性。

腹部CT 是用来评估肝脏病变的空间位置关系。当超声检查无法明确诊断，就需要进一步完善腹部CT 来进一步明确，CT 在确定肝囊肿与周围结构之间的位置和空间关系方面更具优势。要了解这些空间关系，腹部CT 需使用静脉造影剂进行对比增强，然后依次扫描平扫期、增强期、静脉期及延迟期，通过四期图像对比来明确诊断。在CT 平扫图像上，肝囊肿为边缘规则的类圆形、无强化的水样密度病变，壁薄而均匀，增强扫描囊肿边缘无强化（图1）。当腹部CT 所见的水密度囊腔内呈分隔性和多房性时，或当囊肿内有乳头状突起时，应考虑囊腺瘤或囊腺癌[1]。

图1 单纯性肝囊肿腹部CT 表现，平扫（A），增强（B）

腹部MRI 很少作为诊断肝囊肿的最初辅助检查方式。MRI 显示单纯性肝囊肿边界清楚，在T1 加权像上表现为低信号，在T2 加权像上表现为高信号（图2）。如果伴有囊内出血，囊肿在T1 和T2 加权像上都呈现高信号。当肝囊肿较小(直径≤1cm)时，CT 和超声的诊断可能更加困难，此时需完善腹部MRI 进一步明确，必要时可进一步完善普美显核磁共振。

图2 单纯性肝囊肿腹部MRI 表现，T1 加权像（A），T2 加权像（B）

2 治疗

一般而言，肝囊肿治疗的目的是减少肝脏体积和减轻症状。治疗的选择在很大程度上取决于肝囊肿的数量、大小和位置。目前肝囊肿的主流治疗方法有以下几种。

2.1 腹腔镜开窗引流

外科微创化是现代外科一个重要发展方向，腹部微创外科因其创伤小、恢复快、住院时间短、患者痛苦小及疗效确切，已成为目前首选的手术方式。腹腔镜肝囊肿开窗引流术于1991 年被首次报道[5]，目前已有多个研究中心的对比研究证实，腹腔镜开窗引流术因其较低的复发率、较少的术后并发症、确切的疗效已成为目前治疗单纯性肝囊肿的首选方法[2-4,6-10]。

单纯腹腔镜开窗引流术虽在一定程度上提高肝囊肿治愈率，但术后因囊腔与周围组织粘连封闭，囊壁持续分泌囊液，再次形成肝囊肿，特别是对于膈面肝囊肿，上述情况更容易发生[11]，国内外研究报道单纯性腹腔镜开窗术术后囊肿复发率0%-25%[12,13]，平均11.3%，术前严格掌握手术适应症、术中充分去顶开窗、术后合理放置引流管是降低术后复发率的关键[9,14]。

腹腔镜开窗引流术联合大网膜填塞可进一步降低肝囊肿术后复发率[10,15]。大网膜系4 层腹膜折叠而成，拥有丰富的血供，具有防御、吸收等作用，已越来越多的被应用于腹部外科手术中[16]。既往多采用单纯大网膜提拉填塞，对降低术后复发率帮助不大，金治等考虑可能原因是：单纯大网膜提拉，术后张力较大，术中可能无法填塞至囊腔底部，术后大网膜易从囊腔内滑脱[15]。带蒂大网膜可在保留其丰富血供的同时，同时增加其延展性，可弥补单纯大网膜提拉的不足之处，术中在充分去顶开窗基础上，通过修剪大网膜获得带蒂大网膜后填塞于开窗后囊腔底部，并使用可吸收生物夹固定，术后可持续吸收囊壁分泌囊液，从而避免肝囊肿开窗术后因与周围组织粘连而复发，但目前仅有数量有限的医疗中心对该手术方式进行回顾性研究，有待进一步增加不同医疗中心研究数据，进一步证实上述结论。

2.2 经皮穿刺硬化治疗

肝囊肿囊壁上皮细胞具有较强的分泌功能，因此有学者认为B 超或CT 引导单纯穿刺的术后复发率接近100%，并不能提供确切的治疗价值，仅可作为一种复杂囊肿的辅助诊断手段[2,17]。经皮穿刺硬化治疗在次基础上发展而来，并于1985 年首次报道[18]，对于直径较小的症状性肝囊肿疗效确切[19]，对于直径较大肝囊肿（＞10cm）虽然疗效欠佳，但在缓解或消除症状的作用已被多个医疗中心的研究证实[9,20,21]，但各个医疗中心显示了不同程度的术后复发率，因此经皮穿刺硬化治疗可用来减轻急性主诉，作为高龄、身体壮况较差或因其他原因不能耐受手术且症状明显的患者的首选治疗方法[3,22]。

目前比较常用硬化剂有无水乙醇、聚桂醇，它们通过不同机制破坏囊壁上皮细胞，使其失去分泌功能，切断囊液来源，从而缓解患者症状，一定程度上降低了单纯囊肿穿刺术后复发率[22]。无水酒精价格便宜、易获得、使用简单，疗效肯定，但术后并发症较多，对患者肝功能影响较大，且治疗过程中患者痛苦较大[23]，有学者认为可在治疗过程中联合利多卡因囊腔内注射[24]，以减少治疗过程中的疼痛反应；聚桂醇术后并发症较无水乙醇少，对肝功影响较小，治疗过程中患者痛苦小[25,26]，但聚桂醇价格昂贵，需现配现用，对直径＞10cm 肝囊肿治疗效果欠佳。选用不同硬化剂拥有不同的术后并发症和治愈率，故穿刺硬化治疗过程中可联合应用两种硬化剂或置管后多次使用硬化剂，提高治愈率同时减少术后复发率[27,28]。

2.3 肝部分切除

若占据肝脏某一叶的巨大肝囊肿或集中分布于某一肝段的多个囊肿，可行肝叶切除、解剖性或非典型肝部分切除，该治疗方法的优点在于术后不会复发[2]，但其具有较高的手术风险及术后并发症[21]，同时对患者的一般情况及肝脏储备功能要求较高，适应症有限。但有研究者认为，位于肝脏膈面、位置较深具有复发倾向或经治疗后复发的症状性肝囊肿，推荐使用该办法，以降低术后复发风险[6,29]。

2.4 肝移植

肝移植是少数经其他治疗方法疗效不佳、肝功能严重受损和生活质量较差的严重多囊肝病患者的唯一选择[30-32]。

3 总结

综上所述，现有影像学技术及检验手段诊断单纯性肝囊肿并不困难，对于需手术治疗的症状性肝囊肿或较大肝囊肿，需充分考虑患者全身状况，囊肿的大小、位置，患者肝功情况及患者自身诉求，手术时需关注囊液性质及囊腔情况，必要时可选择开腹手术。腹腔镜下肝囊肿开窗引流术具有创伤小、住院时间短、疗效确切等特点，目前已成为单纯性肝囊肿首选治疗策略，但术后复发率仍然较高。联合带蒂大网膜填塞移植的腹腔镜开窗引流，因带蒂大网膜自身独特属性，有望进一步降低单纯性肝囊肿术后复发率，但目前缺乏多个医疗中心数据验证，其具体效果如何，仍需进一步研究。