刘中娜，蒋荣珍，滕银成

(1.上海交通大学附属第六人民医院妇产科，上海 200030；2.上海交通大学医学院妇产科，上海 200025)

目前，国际上将血小板减少症定义为血小板计数<150×109/L，妊娠期发病率为7%～12%[1]。一般只有当血小板计数<100×109/L时才被认为有临床意义[2]。国内通常将两次血小板计数<100×109/L诊断为血小板减少。正常妊娠时，由于血液稀释、外周组织消耗增加以及聚集增加，血小板计数会出现生理性降低，此时引起的症状较轻，不会对母儿产生不良影响。而妊娠期继发于系统疾病的血小板减少常与母体出血并发症、早产、胎儿生长受限、死胎等相关。妊娠期间的血小板减少大多是由于血小板破坏增加，主要包括免疫性破坏[如免疫性血小板减少症(immune thrombocytopenia，ITP)、血栓性血小板减少症(thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP)]、血小板活化异常(药物性血小板减少等)、大量失血(弥散性血管内凝血)或暴露于异常血管(子痫前期)等导致的血小板消耗[3]。妊娠期血小板生成减少的情况并不多见，常与骨髓疾病(如再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征)或营养不良(维生素B12、叶酸缺乏等)有关，其中妊娠期血小板减少症(gestational thrombocytopenia，GT)、子痫前期、HELLP(hemolysis，elevated liver enzymes and low platelet count syndrome)综合征为妊娠所特有[4]。总之，血小板计数越低，导致不良母婴结果的风险越大。现就妊娠期血小板减少的诊疗进展予以综述。

1 妊娠期血小板减少的诊断

1.1GT GT患者既往无非孕期血小板减少史，在妊娠期血小板减少的患者中发病率最高，约占75%，发病原因可能为血液稀释及清除能力增强[4]。GT可以发生在妊娠的各个阶段，但最常发生于妊娠中晚期，血小板计数通常>75×109/L[5]。患者无临床症状，无出血史，大多不需治疗或者接受积极治疗，也无须额外的检测或特殊护理，血小板计数大多于产后1～2个月恢复至正常水平，在随后的妊娠中血小板减少可能再次复发，复发率>50%，曾经患有GT的妇女再次发生GT的风险是既往无GT妇女的14.2倍[6]。GT与妊娠结局无关，通常不会增加产妇出血并发症和胎儿血小板减少症的风险。一般可通过产后血小板计数恢复正常排除其他诊断[1]。

1.2妊娠期高血压疾病 妊娠期高血压相关疾病(包括子痫前期、HELLP综合征等)占妊娠期血小板减少的15%～22%，为妊娠所特有，是导致产妇和新生儿发病率及病死率高的重要原因[7-9]。导致妊娠期高血压相关疾病患者血小板计数降低的病因可能与子痫前期-子痫病理生理机制相关[10-11]。HELLP综合征的发病率为0.2%～0.8%，表现为溶血(外周血涂片见变形、破碎红细胞，总胆红素≥20.5 μmol/L)、肝酶升高(丙氨酸转氨酶≥40 U/L或天冬氨酸转氨酶≥70 U/L，乳酸脱氢酶升高)以及血小板减少(血小板计数<100×109/L)，可导致弥散性血管内凝血、胎盘早剥、肝破裂、肺水肿、急性肾衰竭等严重并发症，不仅严重威胁孕产妇生命，同时增加早产、胎儿生长受限、死胎、死产等风险[12-13]。给予HELLP综合征患者皮质类固醇治疗，可促胎儿肺成熟，改善产妇血小板计数，降低肝酶。Cavaignac-Vitalis等[14]回顾性分析118例HELLP综合征患者的妊娠结局，结果发现，当母胎状态情况稳定时，可期待治疗48 h后终止妊娠，同时可降低产后出血、新生儿急性呼吸窘迫综合征等发生风险，而血小板计数在产后24～48 h通常降低，随后迅速恢复。Burrows和Kelton[1]研究发现，有妊娠期高血压疾病相关血小板减少的产妇新生儿发生血小板减少症的风险增加1.8%。早产和胎儿生长受限与新生儿血小板减少的可能性增加相关，与母体血小板计数无关[15]。短期期待治疗、及时终止妊娠是最佳选择。

1.3妊娠合并免疫相关性血小板减少症

1.3.1ITP ITP是孕早期血小板减少的最常见原因，占妊娠期血小板减少总数的1%～4%，每1 000例孕妇中有1～2例患病[16]。血小……