王春霞

(浙江财经大学 社会工作系，杭州 310018)

1934年北平精神病疗养院社会服务部成立，标志着精神健康社会工作在我国出现。笔者曾初步探索了民国时期北平、成都、南京精神病院的“生理—心理—社会”治疗模式，展现了我国精神健康社会工作的早期发展状况(1)参见《民国时期精神健康社会工作研究——以北平、成都、南京三地的实践为中心》载于《社会工作与管理》2016年第1期和《民国时期医院社会工作研究》(第八章).人民出版社,2018.，然而这些研究只是史料的收集整理和浅层次挖掘，对精神健康社会工作本身的理论技术分析不够，从研究视角来看，学科史研究色彩有待加强。例如，社会工作究竟是如何嵌入精神病治疗体系中的？精神科医生为什么愿意与心理学家、社会工作者合作？本文尝试通过解释“生理—心理—社会”治疗模式的形成过程、扩展和继承延续，以回答上述问题。这就需要打破原有的学科视角单一的做法，进行精神病学、心理学和社会工作学科的交叉研究。

一、“生物—心理—社会”治疗模式的形成过程

(一)精神病的两种病因说

1934年，北平精神病院制定《精神病疗养院组织规则》并报市政府核准施行，医院先后设立了护理部、工业治疗部、社会服务部、心理治疗部、神经病理学实验室和数据统计部，逐步建立起包括药物治疗、工业治疗、社会服务、心理治疗及温水治疗在内的精神病专业治疗体系。[1]表面上看，北平精神病院社会服务部的建立只是延续了北平协和医院的做法，其服务人员也全部由北平协和医院社会服务部选派并承担薪资。实际上，精神健康社会工作的产生作为社会工作的一个重要分支，它的出现标志着“生物—心理—社会”治疗模式的形成，这与精神病学的特殊性质密切相关。

19世纪中期，精神病学专业作为医学分支的地位得以确立。然而从诞生之日起，“精神病学一直在两种有关精神疾病的见解之间做着痛苦的抉择。一种见解强调神经科学，对大脑化学、大脑解剖和药物治疗感兴趣，在大脑皮质的生物学中发现精神性痛苦的根源。另一种见解强调患者生活的心理社会方面，将他们的症状归因于人们可能不完全适应的社会问题或往昔个人的压力。神经科学的见解通常被称为‘生物精神病学’；社会—压力见解具有疾病的‘生物心理社会’模式的重大优点。……这些观点自身实际上截然对立，因为两者不能同时为真。……这样一来，最重要的是在任何给定的时间里哪种见解在精神病学里占上风”[2]。

(二)阿道夫·梅耶(Adolf·Meyer)(2)阿道夫·梅耶(Adolf Meyer，1866—1950，有译为麦尔、迈尔、迈耶)原籍为瑞士，毕业于瑞士苏黎世医科大学，后分赴英、法、德、比等国继续学习。1894年梅耶转赴美国，先在芝加哥市开业，1897年到马萨诸塞省伍斯特精神病院(Worcester State Hospital)任医务主任，1904年被聘为纽约市布落明德(Bloomingdale)精神病医院院长，不久被任命为康奈尔大学医学院临床医学教授。1908年，梅耶又被聘为约翰·霍普金斯大学医学院精神病科教授，并担任亨利·菲利浦精神病诊所首任主任，一直工作到1941年退休。1913年，他在一次国际会议上提出理想的精神保健门诊的设想，20世纪60年代以来在美国盛行起来的社区精神卫生工作就是以此为蓝图的。1928年，迈耶当选美国精神病协会主席，他的学生中有三人后来担任美国精神病协会主席。 提出“心理生物学”理论

“生理—心理—社会”模式的思想雏形最早是在精神病学领域兴起的，其中的代表人物就是梅耶。[3]梅耶是公认的20世纪上半叶美国最杰出、最有影响力的精神病学家，特别是在他被任命为约翰霍普金斯大学的第一位精神病学教授之后，他的思想在美国一直占据着精神病学的主导地位。[5]

梅耶早期曾研究神经学,他进行了大量尸检，试图将大脑损伤与精神病诊断联系起来。然而，他很快意识到医院病人症状记录的混乱使所有这些努力毫无意义，这使他对研究活体病人的精神疾病的临床过程产生了更大的兴趣。他决定训练医院工作人员进行系统的病史记录,雇用速记员在检查病人时做笔记，强调全面记录患者的心理、生理和发展历史的各个方面的必要性，这些后来成为“梅耶精神病学”的重要特征[5]。对于精神疾病的起源，梅耶持不可知论。20世纪初，梅耶开始发展他的“心理生物学”，实际上是一种折中主义的提法。面对一系列疾病令人困惑的复杂性，这些疾病的病因和治疗在很大程度上仍然是猜测和即兴发挥的问题，梅耶的心理生物学概念提供了一个弹性的总体框架，在这个框架内可以容纳一系列假设和干预措施。

梅耶学说的两大观点对“生物—心理—社会”治疗模式有直接的影响：一是综合说。即一个人的身体包含消化系统、呼吸系统、血液循环系统、泌尿生殖系统、内分泌系统、皮肤系统、骨骼系统和神经系统等各种系统，这些系统都各有其功能和特性，但是在一个完整的人身上，这些系统往往不按照生理学上的规律进行工作，而是互相作用和影响，从而呈现出不同的病状。如果只重视生理学，而不重视心理生物学的研究，是不能了解其意义功能(meaning function)的。二是独特性。即由于人们各自有特性，各自成为一个“个体”(unit，entity)，在类似的情况下，人们产生的反应也往往不同。研究人们的行为时，必须从每个人的实际情况出发，广泛收集材料，尊重所有事实，经过仔细分析，才能做出决定。在梅耶看来，在收集资料方面，除了病人的生理、心理资料之外，还必须同时收集个人历史方面的材料。有关这方面的材料，有的是属于家属和亲属的，有的是属于自己的。属于家属的材料，通常包括父母、兄弟、姊妹、妻儿、子女的年龄、健康、职业、嗜好、个性、信仰、对自己的影响和家人之间的相互关系等。属于自己方面的，从出生的时候起，包括个人的发育、生长、健康、学习、工作、婚姻、信仰、嗜好、爱好、个性等。同时，因为个人行为发生的原因、机制以及发生后所包含的意义，又会随着所处条件的变化而发生变化，因此要重视收集不同时期的具体材料。[6]梅耶主张，欲解释患者的病症，必先理解其生活史，并发展出了一套基于常识的精神病学研究方法，也因此被精神病学专业长久铭记。[7]

梅耶的精神健康概念是整体式的，包括心、身和环境。人们赞誉梅耶的研究方法整合了从社会科学到神经病学等诸多领域的研究成果。[8]相应地，梅耶要求医生收集患者的生活史、家庭、经济状况和邻居等数据——这个过程需要探访患者的家庭、工作和社区。毋庸置疑，他的观点吸引了最初的精神健康社会工作者。实际上，阿道夫·梅耶的妻子玛丽·波特·梅耶就是首位从事精神病社会工作的人。作为丈夫的助手和志愿者，她探访住在曼哈顿州立医院宿舍和住在家里的精神病患者，并向梅耶汇报了患者和家庭的情况，直到1904年。[9]

约翰·霍普金斯医院的精神病学始于1908年聘请阿道夫·梅耶为第一任主任时，精神健康社会工作几乎是同时开始的。1913年亨利·菲普斯精神病诊所创立，梅耶任主任，霍普金斯医院社会服务部分配了三名社会工作者到该诊所工作，使病人的护理发生了革命性变化。这些早期的社会工作者得到了梅耶的大力支持，因为他认为社会因素可能在精神问题的产生中起着重要作用，社会力量可以被用来提高病人康复和保持健康的机会。[10]

(三)理查德·雷曼(R.S.Lyman)将梅耶的理论带到中国

中国早期的精神病学主要受到阿道夫·梅耶的“心理生物学”(Psychobiology)理论影响，不仅因为其弟子理查德·雷曼担任北平协和医院神经精神科主任，还因为我国第一代精神病医生大多与梅耶有着直接或间接的师承关系。

理查德·雷曼(Richard S. Lyman)与约翰霍普金斯大学医学院和梅耶的关系延续多年。1915年雷曼耶鲁大学毕业后，进入约翰霍普金斯大学医学院学习，1921年又到亨利·菲普斯精神病诊所实习，一直师从心理生物学说的创立者梅耶。雷曼曾被任命为约翰霍普金斯大学医学院的讲师，与老师梅耶保持着密切的联系，“但考虑到自己过于个人主义，他不希望接替梅耶成为亨利·菲普斯的精神病学教授”[11]，而是接受了杜克大学医学院的职位。

雷曼于1931年来到中国，先是在上海医学院授课，一年后转到北平协和医学院神经精神科接替主任职位。雷曼的目标不限于神经精神科的建设，而在推动中国精神病学的建设，除了人才训练还应“为当地提供富有价值的精神病学工作的示范”[12]。在接下来的五年里，他推动北平协和医院与北平疯人院的合作建立起现代精神病医院。在治疗中，雷曼和他的团队实践了梅耶所倡导的“生理—心理—社会”精神医学模式。[13]不过，“雷曼与其说是理论的建设者，不如说是组织者”。雷曼曾向他的导师梅耶解释说，梅耶的心理生物学思想体系与他自己的经验非常和谐，以至于他没有设计出自己的“哲学”。[14]如果说缺乏独创性，雷曼则拥有活力和热情。雷曼作为一个优秀的组织者，旨在“组建一支团队”，实现“神经病学、精神病学和社会服务的统一，与生理学和心理学紧密联系”。雷曼在写信招募精神分析师戴秉衡时说，他有一个计划“发展医学、精神分析学和社会学相结合的方法来解决我们社区的[精神疾病]问题”[15]。

雷曼对梅耶非常忠诚，曾向其索要霍普金斯医院亨利·菲利普精神病诊所的蓝图以指导在北平的建设。梅耶则对雷曼在中国的做法表示赞赏。1937年，雷曼向梅耶解释说：“我在这方面的未完成的兴趣，包括心脏电流和电解质对心室功能的影响、心理测量技术在各种临床问题上的应用、试图从人格的社会—心理—生理综合调查中找出主要因素的方法，以及进一步研究roetgen[sic](注：原文如此)对神经组织的影响、影响行为的种族差异，特别是汉语失语症等。”[16]由此可知，雷曼非常理性地遵循了梅耶对病人采取的整体研究方法，从各个角度对人的精神症状进行分析。1939年，雷曼组织编纂了由北平协和医院精神科医生、心理学家和社会工作者根据临床研究数据所著的神经病学和精神病学论文集[16]，可以说是这一思想的成果体现。

二、“生物—心理—社会”治疗模式的扩展

我国著名精神病专家粟宗华认为，雷曼“所培养的人员分布全国各地，这是麦尔(即梅耶)的学说之所以在我国精神病学的领域里产生较大影响的一个主要原因”[6]234。雷曼在北平协和医院神经精神科担任主任期间，培养了许英魁(北京)、程玉麐(成都、南京)、粟宗华(上海)、凌敏猷(湖南)、张沅昌(上海)、黄友岐(湖南)等医生，还将他们推荐到美、英、德等国深造。这些人回国后均成为知名的神经精神科专家，分别在所在地创建并发展了神经精神专业，取得了显著成绩。[17]正是由于梅耶学说的影响，我国各地精神病院才纷纷建立了“生物—心理—社会”治疗模式。

1939年许英魁从美国芝加哥大学布林学院回到北京协和医院任副教授。太平洋战争爆发后，协和医学院停办，1942年许英魁应聘到北京大学医学院创建神经精神科，并担任主任、教授。他从北平协和医院带来了1位护士长、4位护士、1位病理技术员和1位社会工作者。许英魁在课堂上教授学生要“全面关心病人，不仅注意躯体症状和体征，还要注意心理状态。……对精神病人更要尊重。要绝对为病人保密，不要辜负病人的信任。”[18]9、111951年北京大学医学院附属精神病院成立，除了采用胰岛素休克治疗和电休克治疗外，还开展了心理治疗和工娱治疗，“彼此互相学习，受益匪浅”[18]14。

1934年程玉麐由德、美留学后返回北平协和医院任神经精神科副教授，并时常帮助魏毓麟院长协助指导北平市精神病院的医疗、教学等业务工作。1936年程玉麐应南京中央大学医学院邀请担任神经精神科教授及主任，抗战爆发后随中央大学西迁到成都。他看到很多精神病人流落街头，便向成都市政府卫生处要求建立一所精神病院，并推荐他的学生刘昌永担任院长。1943年底成都市立精神病疗养院建成，不仅是华西协和大学医学学生的实习基地，也是成都各大学社会学系学生的实习场所。如华西协和大学“社会系学生林仪初，以她所学的社会学、心理学、伦理学等知识和精神科刘昌永医师合作，对于治疗精神病人起了良好作用”[19]。燕京大学和金陵女子文理学院社会系学生也在该院作个案工作实习，有新病人入院即由实习学生负责与其家属谈话，调查病人的社会生活史。病人痊愈而需要随访者，也由学生到病人家庭中拜访。[20]17医院每个星期三由程玉麐领导病人讨论会，精神病医生、华西大学医学院实习医生、金陵女子文理学院、燕京大学社会学系师生分别提供材料意见，共同“诊治被讨论者之病症”[20]15-16。

1948年南京精神病防治院建成，程玉麐任院长。医院的社会工作同时展开，设有社会服务部，主任由金陵女子文理学院社会学系汤铭新教授担任，成员有助教林志玉、郑咏梅等，均为金陵女子文理学院社会学系毕业生。[21]医院对临床心理学也很重视，设有心理工作室，主任为心理学界著名的丁瓒教授。总之，南京精神病院的医疗工作最突出的特点即实行了“生物—心理—社会”医学模式。医院每周举行病人个案讨论会，“由医师护士，社会服务员，及心理卫生员等分别报告，分析讨论，确定病原，以资治疗。[22]”召开病例讨论会时，先由社会工作员报告患者的社会史，包括家族史、个人史、现病史，十分详尽。接着由心理学专家报告心理测查所见，医生报告病史，然后大家展开讨论，分析病案，确定诊断，作出治疗计划，由各有关部门协同配合治疗。社会工作者除了负责病人个案史搜集和家庭访问，参加病案讨论，并为出院病人联系恢复工作及争取社会福利支持等。[23]此外，医院同仁还捐助基金，设病人福利基金委员会，为病人购置娱乐用具、杂志书报等。医院每周四开病人娱乐会一次，每月开扩大娱乐会一次，还邀请已痊愈出院的患者返院参加。

三、“生物—心理—社会”治疗模式的延续

南京精神病院成立初期，除了程玉麐和他的弟子陈学诗、陶国泰外，一起工作的精神病专家还有伍正谊、王慰曾等，这些人也在程玉麐的协助下陆续赴美留学。[24]新中国成立后，程玉麐赴台，这些弟子和同事留在大陆，使精神健康领域的“生物—心理—社会”治疗模式得以延续。

王慰曾于1949年被委任为南京神经精神病院院长。在对精神疾病患者的管理上，王慰曾主张把精神治疗与药物治疗紧密结合，人道主义地对待患者。[25]他带领全院职工种树、种花、铺草，医院逐渐成为闻名的园林式医院。王慰曾倡导“解除对精神病人的约束”，废除约束衣，实行开放病房、工疗和娱疗，让病人阅读书报、打扑克、下棋、做手工劳动甚至看电影和郊游，大大促进了病人的康复。[26]当时医院负责工疗的工作人员，是民国时期该院社会服务部招募的社工陶玲，1947年毕业于金陵女子文理学院社会学系。1955年，陶玲还根据南京精神病防治院工娱疗法的实际经验编写了一本《精神病的工作和娱乐疗法》的小册子，供国内其他精神病院参考[27]。

陈学诗1942年于国立贵阳医学院毕业后赴成都华西联大医院神经精神科，师从程玉麐教授并任助理住院医师。1981年，陈学诗始任北京安定医院副院长、院长、名誉院长，组建了集医生、护士、工娱治疗员、心理工作者、社会工作者为一体的攻关队伍,在北京安定医院建立了全国首家心身疾病门诊,取得了良好的社会效益和经济效益。[28]他主持研究的“老年抑郁障碍的主动音乐治疗”以全新的治疗模式改变了原来单一药物治疗的纯生物医学模式，为国内首创。他提出组建的集医生、护士、工娱治疗员、心理工作者、社会工作者为一体的五支队伍，彻底改变了精神病院单纯的生物医学管理模式。[29]

1985年伍正谊出任汕头大学医学院院长，在医学院精神病院的建设和管理制度上，实现了他多年的设想。他的学术思想的中心就是精神病人不仅是生物的人，也是社会的人，更是生物性和社会性密切融合的人，他们不仅有生理需求，而且有感知、思维、情感等心理需求，还需要得到人们的爱、需要享受到人生的乐趣，他们有工作的权利、劳动的权利。精神卫生工作要尊重病人的人权，帮助他们的精神(心理)功能得到最大限度的康复，还要使他们回归家庭、社会，享受人生的权利。他亲自主持于1988年建成的汕头大学精神卫生中心，一改以往精神病院给人“阴冷、恐怖”的感觉，为精神病人提供了一个优美、舒适、理想的治疗、康复和生活娱乐场所。他设计的病房是四合院结构，要求工作人员待病人如家人，上班不穿白大衣，与病人一起进餐，以减少与病人之间的隔阂。伍正谊认为病人在任何时期都不能缺乏心理治疗，还必须进行工疗和娱疗。他主张运用“生物—心理—社会”医学模式进行心理学、精神病学和生理卫生教育和康复工作。[30]伍正谊提出的“建筑园林化、生活家庭化、管理开放化、治疗综合化”这一新型精神病院办院模式，主张实施以心理治疗为主导，药物治疗为基础，结合工作治疗、行为治疗、娱乐治疗、体育治疗、家庭治疗等全方位治疗原则，把医学、心理学、行为科学知识结合起来运用到本学科中，被国内外专家誉为21世纪中国精神卫生新模式的雏形。[31]

还有一位值得一提的是我国著名精神病专家粟宗华教授。粟宗华于1932—1935年在北平协和医院进修神经精神病学，后受到雷曼的推荐于1935—1937年到霍普金斯大学医学院进修，师从梅耶。作为梅耶的“嫡传弟子”，20世纪60年代初随着“双百方针”的提出(3)20世纪50年代初，梅耶受到批判，粟宗华在不得已的情况下也发表了认错反思的文章。参见金德初：对1950年代我国关于麦尔学说讨论的回顾——评纪明等《论麦尔精神病学的反科学性和反动性》及粟宗华《我对麦尔的“心理生物学”的再认识》载于《上海精神医学》2001年第1期。，粟宗华在专题演讲中公开宣称自己是梅耶在中国的代表人，并对梅耶做了比较客观的正面评价。[6]238-243粟宗华还身体力行传播梅耶的精神，在1956—1970年担任上海市精神病防治院院长期间，“为了详细了解病人的生活史，建立了社会工作室，由社会工作员至院外调查病史；根据病人的具体情况，有些病人就像司法鉴定对象那样，从各方面详细搜查资料；为了了解其人格发展及社会心理因素影响，要病人写自我分析。……使下面医生直接悟及麦尔[梅耶]学说的一些真谛，理解到精神病的治疗应该包括药物治疗、心理治疗、职业训练、社区防治等环节，从而达到个性、心理、职业、社交的全面康复”[32]。当时的社会服务工作不仅对精神病人进行家庭访问，并且还与病人的工作单位直接联系，以便更好地关心和安排病人的工作。对那些慢性病人或者处于康复的精神病人，工作人员在街道里将他们组织起来，做些力所能及的劳动，也可以随时观察他们的表现、了解他们的用药情况，为减少复发提供较为切合实际的措施。[33]

四、结语

正如最早的医院社会工作是由内科医生发起一样(4)目前公认的是，医院社会工作的创立者是美国麻省总院的内科医生卡伯特(Richard C. Cabot)教授。，精神健康社会工作的起源也离不开精神科医生的提倡。20世纪上半叶美国著名精神病学家阿道夫·梅耶的“心理生物学”理论，从精神疾病的病因出发，综合吸收各流派的学说，将个人看作一个心与身的统一体，提出要兼顾先天遗传和后天环境化育两大因素，这就为“生物—心理—社会”治疗模式开辟了道路。社会工作因此进入精神健康领域，精神健康社会工作从此诞生了。

理查德·雷曼是梅耶的得意弟子，在任北平协和医学院神经精神科主任期间将“心理生物学”理论带到中国，并在北平精神病院实践“生物—心理—社会”的治疗模式，从而使中国诞生了第一家精神健康社会工作部门。此外，雷曼还培养了中国第一代精神病专家，这些专家后来分布到中国各地，也将“生物—心理—社会”治疗模式推行到了各地的精神病院。新中国成立后，这些精神病专家和他们的学生们仍然努力实践着“生物—心理—社会”治疗模式，尽可能地保留了精神健康社会工作服务的内容。