武四化 刘胜海 周飞

胃癌是全球第三大最常见的恶性肿瘤[1]。手术是胃癌治疗的标准方法，胃切除术的有效性得到了显著提高，尤其是生活质量和生存时间。胃切除术后消化道重建手术的最佳选择仍存在争议。Billroth I吻合术技术简单，应用广泛，但吻合术会产生严重的张力并且具有相对较高的复发风险[2]。虽然Billroth Ⅱ可避免出现严重的高张力问题，但此过程改变了正常的消化途径，增加了术后胆汁反流、碱性反流性胃炎和碱性反流性食管炎等并发症的发生，Billroth Ⅱ联合Braun(B-Ⅱ+Braun)吻合术仍然不能令人满意，因为它对并发症的改善作用有限[3]。Roux-en-Y可以预防碱性反流性胃炎，但是由于小肠的连续性很强，因此部分病人会发生Roux淤滞综合征(RSS)，包括上腹胀大、恶心和呕吐等[4]，未切开的Roux-en-Y(uncut Roux-en-Y)胃空肠吻合术是Billroth Ⅱ手术与Braun吻合术的改进，其中空肠闭塞可避免RSS[5]。Uncut Roux-en-Y吻合术是远端胃切除术后胃肠重建的有争议但有希望的方法，其临床应用效果和安全性仍存在较大争议[6]。本研究观察B-Ⅱ+Braun与Uncut Roux-en-Y不同吻合方式的效果和安全性。

对象与方法

一、对象

我院2016年1月～2019年4月行全腹腔镜远端胃癌根治术的病人95例。纳入标准：手术资料、病理资料及术后1年门诊随访资料完整；经病理检查确诊为胃癌，符合全腹腔镜远端胃癌根治术指征；年龄>20岁且<80岁；临床分期为IA或IB期(美国癌症联合会第7版分期标准)；手术均由同一组医生完成。排除中转开腹、合并严重基础疾病(心脑肺疾病)、临床资料缺失者。95例病人根据术中吻合方式分为B-Ⅱ+Braun组(行B-Ⅱ+Braun吻合，50例)和Uncut Roux-en-Y组(行Uncut Roux-en-Y吻合，45例)。两组基础资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组病人基础资料比较

二、方法

1.手术方法：均行全腹腔镜远端胃癌根治术。全身麻醉，取平卧分腿位，五孔法进行手术，观察孔在脐上1 cm，穿刺后置入Trocar，余4个Trocar分别在两侧腋前线与肋缘交叉点正下方2 cm和两侧锁骨中线与脐平面交叉点上方2 cm处置入，建立CO2气腹并维持压力。腹腔探查肿瘤及转移情况，确认无腹腔种植转移后行淋巴结清扫。采取胃大部切除，保留近端1/3胃，胃肠吻合采用B-Ⅱ+Braun或Uncut Roux-en-Y吻合。B-Ⅱ+Braun吻合(B-Ⅱ+Braun组)：闭合断离的十二指肠残端，将近端残胃与空肠进行吻合，吻合部位位于十二指肠Treitz韧带20 cm处，在残胃大弯侧后壁和空肠对系膜缘开孔，使用切割闭合器吻合空肠与近端1/3残胃，建立胃空肠吻合；在距离胃空肠吻合口10 cm处再次以直线切割吻合输入袢与输出袢空肠，建立侧向空肠吻合；封闭空肠管。Uncut Roux-en-Y吻合(Uncut Roux-en-Y组)：建立胃空肠吻合和侧向空肠吻合的方法同B-Ⅱ+Braun吻合，但不封闭空肠管，使用无刀腔镜下切割闭合器(ATS45NK)在距离胃空肠吻合口5cm处闭合(仅闭合但不切断)近端空肠，起到阻断输入袢作用。见图1。

图1 Uncut Roux-en-Y吻合图

2.观察指标： 比较两组病人并发症、手术情况、住院费用。

三、统计学处理

结果

1.手术情况：Roux-en-Y组胃肠功能恢复时间以及首次排气时间较B-Ⅱ+Braun组短，差异有统计学意义(P<0.05)，两组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、消化道重建时间、切口长度、首次下床活动时间、术后拔管时间、住院时间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组手术情况比较

2.经济学指标比较见表3。结果表明，两组住院费用及吻合器使用数量比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 两组住院费用及吻合器使用数量比较

3.两组并发症比较见表4。结果表明， Uncut Roux-en-Y组并发症发生率低于B-Ⅱ+Braun组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组并发症发生情况对比(例)

讨论

关于腹腔镜远端胃切除术中优选重建方式仍不明确，胃大部切除后不宜进行Billroth I吻合术。2005年，Uyama首先将腹腔镜远端胃切除术与Uncut Roux-en-Y相结合，然而它的使用一直存在争议。部分研究认为，Uncut Roux-en-Y并未显著改善并发症发生情况[7]，而一些研究支持Uncut Roux-en-Y的效果和安全性显著[8]。Uncut Roux-en-Y是远端胃切除术后胃肠重建有争议但有希望的方法。Billroth Ⅱ吻合术切除范围大、吻合口狭窄率低、吻合确切，是应用广泛的吻合方式，但并发症发生率较高。在Billroth Ⅱ基础上联合Braun吻合术，能有效避免胃反流发生率[9-10]。

两组术中情况、淋巴结清扫数目、住院时间、拔管时间以及消化道重建时间等比较差异不大，但Roux-en-Y组胃肠功能恢复时间以及首次排气时间较B-Ⅱ+Braun组短，提示Roux-en-Y吻合术术后胃肠功能恢复更快。Uncut Roux-en-Y是Billroth Ⅱ胃空肠吻合加Braun吻合的一种改良方法，可防止胆汁和胰液通过胃-空肠吻合空肠进入残余胃；同时吻合口张力小，因而不易出现B-Ⅱ+Braun 吻合好发的胆汁以及胰液反流；此外，空肠离断后神经冲动无法下传，非离断空肠可有效避免神经冲动滞留问题[11]。故Uncut Roux-en-Y吻合对消化功能影响较小，术后胃肠功能恢复更快。

Uncut Roux-en-Y组并发症发生率低于B-Ⅱ+Braun组，两组均未发生胃瘫、梗阻。有研究认为，RSS发生是由于 Roux-en-Y术中横断空肠，使十二指肠自然起搏器与肠道分离，导致离断远端的肠道产生异位起搏点，而异位起搏点引起逆向蠕动波导致，而Uncut Roux-en-Y技术将保留肠道单向肌电活动，可减少RSS发生[12]。本研究中Uncut Roux-en-Y组病人未观察到RSS发生。由于闭合器封闭输入袢空肠和胃的通道，不离断空肠，Uncut Roux-en-Y保持小肠脉冲式电生理传导的延续性，能降低胆汁以及胰液反流[13]。Ahn等[14]研究认为，Uncut Roux-en-Y吻合术总并发症发生率为4.5%，在朱甲明等[15]研究中，Uncut Roux-en-Y吻合术吻合口相关并发症发生率为0，总并发症发生率为6.7%。本研究中Uncut Roux-en-Y吻合术未发生吻合口漏，总并发症发生率为4.4%，上述研究均证实Uncut Roux-en-Y吻合术并发症发生率低，安全性高。

本研究中组间住院费用及吻合器使用数量差异不大。在Uncut Roux-en-Y吻合术中增加了空肠闭合的环节，术中需要多使用1把非离断式闭合器，增加了住院费用，但Uncut Roux-en-Y组病人胃肠恢复快、并发症少，可一定程度降低住院费用，总住院花费差异不大。

随访发现，两组1年复发转移率差异不大，且胃肠道造影提示病人吻合口愈合情况均良好，空肠阻断无再通，提示两种吻合方式的吻合效果均较好，两组吻合方式在全腹腔镜远端胃癌根治术中均可行，但Uncut Roux-en-Y吻合术后胃肠功能恢复更快，并发症发生率更低，更适合老年人、合并症较多、抵抗力低者。

综上，两种吻合方式均安全可行，但Uncut Roux-en-Y方式对胃肠功能影响较小，并发症发生率低。