吕远 许长宝 万优 王友铭

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是老年男性常见疾病，可并发膀胱结石，手术治疗是其最佳治疗方案。但老年病人多存在呼吸、循环等其他系统疾病。传统的经尿道前列腺电切术处理这类病人时需要联合气压弹道、超声、钬激光或开放手术等方法，过程复杂，设备繁琐，手术时间长，风险高[1]。近年来，钬激光技术在临床广泛应用，经尿道前列腺钬激光剜除术(HoLEP)术中出血少，组织切除彻底，术后排尿、控尿恢复快，并发症少[2-3]，摩西技术120 W大功率钬激光在临床应用以来，其优点更为突出，特别对于高手术风险病人，同期处理膀胱结石及良性前列腺增生，手术时间短，风险得到有效控制。现将我中心利用摩西120 W大功率钬激光同期处理前列腺增生合并膀胱结石的35例高手术风险病人的临床资料总结如下。

对象与方法

一、对象

2018年6月～2019年8月我中心收治的高风险前列腺增生合并膀胱结石病人35例，均采用摩西技术120 W钬激光治疗，年龄65～83岁，平均年龄(72.89±5.42)岁。均有明显的下尿路症状，经超声、MRI、PSA检查、直肠指诊、尿动力学检查诊断为前列腺增生合并膀胱结石。结石直径平均(22.31±5.35)mm，前列腺体积平均(56.55±10.89)ml。术前国际前列腺症状评分(IPSS)平均(21.49±6.50)分，生活质量评分(QOL)平均(4.46±1.04)分。最大尿流率平均(5.02±2.19)ml/s，合并脑梗死并伴有后遗症15例，既往心梗或心脏搭桥或冠脉支架置入19例，合并置入心脏起搏器1例，合并肺气肿8例，高血压28例，糖尿病11例，冠心病22例，同时合并2种上述疾病者27例。美国麻醉医师协会麻醉风险评估均为ASAⅢ级。

二、方法

1.术前准备：高血压病人术前血压控制在160/90 mmHg以下；糖尿病病人使空腹血糖≤8.0 mmol/L；心梗、脑梗病人排除心脑血管疾病发病急性期；慢性支气管炎、肺气肿病人术前使用抗生素、支气管扩张剂、祛痰剂、并加强肺部功能训练，使肺功能达到手术要求。

2.术中操作：硬膜外麻醉，病人取截石位，先处理结石。经尿道置入F26激光镜鞘及闭孔器至膀胱，观察膀胱黏膜、输尿管口、膀胱结石、前列腺情况。以摩西钬激光光纤对准结石，能量设置2.0 J×(20～40)Hz，将结石击碎，以冲洗壶将结石完全吸出体外。在等渗灌注液冲洗下，以我中心总结的“三线一面”法，将前列腺分叶剜除。在精阜近心端左侧叶与中叶交界黏膜皱褶处，以钬激光120 W(3.0 J×40 Hz)，爆破切开，找到前列腺包膜层面，即“一面”。沿左侧叶和中叶交界层面切开至膀胱颈口，深至包膜，形成“第一条线”。同法在精阜近侧，右侧叶和中叶间的皱褶处同法爆破切开至包膜层，沿包膜层面爆破切开右侧叶与中叶界限至膀胱颈口，形成“第二条线”。切断精阜近侧中叶黏膜连接，剜除中叶。12点方向切开黏膜深至包膜，向11点和1点方向扩大，形成“第三条线”。返回至左侧叶尖部层面，沿包膜层面剜除左侧叶至12点处。并切断左侧叶12点连接黏膜(尽可能多地保留尿道黏膜)。同法沿包膜层面剜除右侧叶，切断右侧叶12点连接黏膜，剜除右侧叶。摩西钬激光为双脚踏设计，可分别于左右踏板设置剜除和止血的能量，左侧踏板设置为短脉宽3 J×40 Hz，用于切割，右侧踏板设置为长脉宽1 J×20 Hz，用于止血。创面充分止血后，以组织粉碎器将剜除前列腺腺体吸出体外并留置尿管。

3.观察指标：包括IPSS、QOL、Qmax、手术时间、术中出血量、术后有无并发症，术后第3个月随访时IPSS评分、QOL评分及Qmax等。

三、统计学分析

结果

本组35例病人均顺利完成手术。手术时间(54.34±9.88)分钟，手术后血红蛋白下降值平均(5.80±4.04)g/L,术后留置尿管时间2～4天，平均(2.67±1.02)天，术中、术后均未发生大出血、包膜穿孔、真性尿失禁等并发症，2例病人拔除尿管后出现急迫性尿失禁，24小时后自行缓解。术后随访3个月，病人IPSS评分平均(8.74±1.50)分，QOL平均(2.00±0.73)分。Qmax平均(13.78±2.89)ml/s，较术前明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。35例病人术后3个月随访均未见膀胱结石复发。

讨论

良性前列腺增生是老年男性常见病和多发病，尤其合并膀胱结石的病人，多为高龄且合并呼吸、循环等系统多发疾病。美国麻醉医师协会麻醉风险评估均为ASAⅢ级或Ⅲ级以上，手术风险较大。前列腺增生合并膀胱结石既往多采用经尿道前列腺等离子电切术并输尿管镜下膀胱结石激光碎石或经皮肾镜代膀胱镜激光或气压弹道或超声碎石，或下腹部小切口开放手术取石，但均具有手术设备多、需多种设备多次进出尿道操作、手术时间长、风险大的缺点。电切术的并发症随手术时间的增加而明显增多[4]。对于高龄、高风险的前列腺增生合并膀胱结石病人，寻求一种创伤小，效率高，手术时间短的方法，缩短麻醉时间，提高病人治疗安全性特别重要。

钬激光是目前治疗前列腺增生的主要手段，被美国泌尿协会和欧洲泌尿协会指南认可[3，5]。HoLEP手术用于前列腺增生的治疗表现出明显的优点[6]：手术出血少，视野清晰，手术效率高，手术时间短，术后排尿、控尿恢复快[7]，可达到与开放性手术完全相同的解剖性前列腺剜除效果。对于双重抗血小板治疗的病人，钬激光前列腺剜除依然安全、有效[8]。我中心采用120 W大功率摩西激光(MoLEP术)联合摩西激光碎石术治疗35例高危前列腺增生合并膀胱结石病人，均取得成功，并总结出适合初学者的“三线一面”法前列腺剜除方法，其优点为：(1)钬激光通过爆破作用分离腺体和包膜之间的自然层面，出血少，摩西激光最大功率可达到120 W，爆破作用更强，切割效率更高，手术时间更短。(2)摩西激光采用双能量双脚踏设置，且脉宽可调节。一侧设置为高能量、短脉宽，具有较普通钬激光更强的爆破作用，更有利于切割；另一侧设置为低能量、长脉宽，有利于止血。双脚踏便于切割和止血之间自由切换，减少普通钬激光切割和止血在不同能量之间不断调整设置参数的麻烦，明显简化操作流程，缩短手术时间。(3)本中心总结的“三线一面”法，解剖层面更清晰，尖部尿道黏膜保留更完整，术后尿失禁发生率更低。更适合初学者，缩短学习曲线。(4)术后留置尿管时间短，均拔除尿管后排尿顺畅，一方面无尿潴留发生，另一方面，也降低了高风险病人留置尿管带来的不便和留置尿管时间过长导致膀胱痉挛、膀胱刺激征等不良反应的发生。(5)在处理膀胱结石时，充分发挥摩西激光碎石“双脉冲”的优势，明显提高碎石效率，缩短碎石时间，提高手术安全性。粉碎膀胱结石过程中，摩西钬激光在摩西模式下，形成双脉冲形式，第一个脉冲将结石前方的水分开，第二个脉冲直接作用于结石，激光能量无损耗，极大地提高了碎石效率。而且，第二个脉冲几乎无损耗地作用于结石，在同等效能下，需要能量较小，结石发生移位更小，减少了追寻结石的时间，提高了碎石效率，在高风险病人中，缩短手术时间，降低手术风险。(6)摩西钬激光碎石和前列腺剜除术的操作均可通过剜除手件完成，仅需调整能量设置，即可完成碎石和前列腺剜除两种手术操作，无需更换操作器械，简化手术操作，手术方式简易，减少不必要的麻醉时间，提高高风险病人的手术安全性。(7)摩西钬激光不会产生电磁效应，对置入心脏起搏器病人几乎无干扰，安全性高。

综上所述，摩西120 W钬激光“三线一面”法剜除联合摩西激光碎石术治疗高风险良性前列腺增生合并膀胱结石病人，具有手术时间短，出血少，手术效果明显，术后恢复快等优点。