王全晖 拜云虎 袁守信 楚理家 郭宁辉 张绿圃

胆囊结石合并胆总管结石是临床上一种胆道系统疾病，具有较高的发病率，且排石不畅及溶石困难，若不及时诊治，可发展为梗阻性化脓性胆管炎及胰腺炎等各种疾病，甚至可造成感染性休克直至死亡[1]。随着微创技术的发展，腹腔镜联合胆道镜胆管探查取石术不仅可在镜下一次性完成胆囊切除及结石清除，而且还可避免对十二指肠乳头括约肌功能的破坏，因此备受医生及病人的青睐[2]。双镜联合探查胆总管取石后，部分病人可行一期缝合，但不同的胆总管一期缝合方法与病人的预后相关[3]。本研究分析腹腔镜下薇乔线间断缝合和倒刺线连续缝合治疗胆总管结石的疗效差异[3]。

对象与方法

一、对象

2016年5月～-2019年5月我科收治的胆囊结石合并胆总管结石病人68例，均行双镜联合胆总管探查取石一期缝合术。根据术中胆总管不同缝合方式分为研究及对照两组，每组各34例，其中对照组男15例、女19例；年龄26～65岁，平均年龄(45.2±8.0)岁；结石直径5～24 mm，中位直径(11.9±1.3)mm，其中5～10 mm 16例，10～15 mm 12例，15～20 mm 4例，20～24 mm 2例；胆总管直径11～26 mm，中位直径(15.9±1.7)mm，其中11～15mm 19例，15～20mm 9例，20～26 mm 6例；结石数目：单发结石16例、多发结石18例；研究组(采用倒刺线连续缝合治疗)，男17例、女17例；年龄25～67岁，平均年龄(46.0±7.6)岁；结石直径6～26 mm，中位直径(12.3±1.4)mm，其中6～10 mm 15例，10～15 mm 13例，15～20 mm 3例，20～26 mm 3例；胆总管直径10～25 mm，中位直径(16.2±1.8)mm，其中10～15 mm 18例，15～20 mm 10例，20～26 mm 6例；结石数目：单发结石17例、多发结石17例。两组病人年龄、结石直径等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)均经病史及辅助检查诊断为初诊胆囊结石合并胆总管结石；(2)美国麻醉医师协会(ASA)为Ⅰ～Ⅱ级且无手术禁忌证；(3)无上腹部手术史、胆道或合并其他癌肿者。

二、方法

1.治疗方法：两组病人均全身麻醉，建立气腹及各操作孔，行胆囊切除，再对胆总管前壁用电凝钩轻凝并用剪刀剪开约1 cm，用纤维胆道镜配合血管钳及取石网篮逐个取出结石，直至完全取尽。对照组：反复确认胆道无结石残留后，用薇乔线间断缝合，先胆总管的肝门侧缝合，而后缝十二指肠侧(缝合约5～7针，针距及边距均为1.5 mm)。研究组：反复确认胆道无结石残留后，用倒刺线连续缝合(针距及边距均为1.5 mm)，自胆总管的肝门侧缝合到十二指肠侧(范围应超过切口上下端约2 mm)并打结。两组病人缝合完毕后，给予创面止血并腹腔冲洗，然后留置腹腔引流管。

2.评估指标：(1)围术期指标；(2)手术前后白细胞介素(IL)-6、C-反应蛋白(CRP)及肾上腺素(EP)水平；(3)术后并发症，如胆漏、黄疸、胆道出血等。胆漏定义为腹腔引流管术后连续3天有胆汁引出或单次引流胆汁量大于100 ml/d；(4)半年后病人的预后，半年后通过门诊复查肝胆超声，如果胆总管中存在结石，则考虑结石复发。

三、 统计学方法

结果

1.两组病人围术期相关指标比较见表1。结果表明， 除术中出血量外，研究组病人的其余指标均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组病人围术期相关指标比较

2.两组手术前后相关血清指标比较见表2。结果表明，术后研究组均好于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组手术前后相关指标比较

3.两组术后并发症情况比较 见表3。结果表明，术后研究组总并发症发生率明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组术后并发症情况比较[例(%)]

4.两组预后情况比较： 两组病人半年后，研究组的结石复发率为2.9%，对照组为5.8%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

讨 论

胆道结石是临床较为常见的胆道系统疾病，其中胆囊结石的发病率约3%～11%，而合并胆总管结石的病人约占9%～33%，因此，此类疾病备受关注[5]。目前，临床上治疗胆囊结石合并胆总管结石仍以手术为主，其中胆道镜胆总管探查取石术联合腹腔镜胆囊切除是治疗该病的主要方式，而术后若留置T管可能给病人造成诸多不便，因此部分病人开始行腹腔镜下胆总管一期缝合，此操作不仅避免大量电解质的损失，并且还可避免留置T管时间过长所引起的逆行感染；另外，一期缝合手术时间较短，操作相对简单，逐渐得到人们的认可[6-7]。近年来，临床上对于胆总管一期缝合方式的选取存在异议[8]。本研究分析双镜联合治疗胆总管结石术中不同一期缝合方式对病人的疗效及预后的影响。

本研究结果表明，除术中出血量外，研究组病人的其余指标均优于对照组，差异有统计学意义，同时发现，术后研究组病人的并发症发生率(如胆漏)较对照组低，表明双镜联合治疗胆总管结石术中采用倒刺线连续缝合的疗效更佳显著。分析原因可能为：(1)连续缝合避免了多次打结，较间断缝合可缩短缝合时间，同时还可减轻多次打结所带来的局部缝线反应[9]；(2)在薇乔线间断缝合时，术者牵拉缝线可切割胆管壁，从而导致针眼变大，同时，间断缝合对整个切口无收紧作用，因而可引发胆漏，而倒刺线连续缝合则几乎对胆管壁无切割作用，且在连续缝合两端均大于切口，此法可确保胆管切口的彻底缝合，以免两端出现胆漏[10]。

有研究表明，当组织受损时，病人血清中EP 、IL-6 及CRP水平均可升高，且水平与体内应激反应程度密切相关[11]。本研究结果发现，术后研究组均好于对照组，此从血清学角度进一步证实双镜联合治疗胆总管结石术中采用倒刺线连续缝合对病人造成的损伤较小，进而有利于病人术后恢复[12-13]。两组病人结石复发率比较，差异无统计学意义。

双镜联合治疗胆总管结石术中采用倒刺线连续一期缝合胆总管的疗效更佳显著且安全，不仅降低胆漏的发生率，同时还能减轻炎性反应程度。