张冬青 赵翠芬 刘莉莉 鞠秀丽

山东大学齐鲁医院儿童医疗中心,山东省济南市 250012

住院医师规范化培训是临床医师提高诊疗能力的必经阶段，是临床医学人才培养的重要过程，如何促进住院医师岗位胜任力的提高及多方位评估住院医师的核心能力是住院医师规范化培训中的热点问题。形成性评价是相对于传统的终结性评价而言的，是对学习全过程的持续观察、记录、反思而做出的发展性评价，并通过及时的反馈，改进教学方法来提高学生各方面的能力。在医学教学过程中采用形成性评价教学体系能获得更好的教学效果[1-2]。在我国目前的住院医师规范化培训中，终结性评价仍处于主导地位[3-4]。形成性评价还是一个新兴事物，在全国各省市培训基地开展较少，其中儿科更少。但儿科医生面对的是祖国的未来，且患儿的个体差异大，起病急，病情变化快、诊断难、并发症多，对儿科医生的要求也更高，因此本研究将形成性评价引入儿科住院医师规范化培训中，观察形成性评价的应用效果及存在的问题，旨在不断提高儿科的规培质量，培养出有良好岗位胜任力的合格儿科医生。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年进入山东大学齐鲁医院儿科参加住院医师规范化培训的24名住院医师为观察对象，全部住院医师均对本研究知情同意，将其随机分为两组，每组12名。实验组中男2名，女10名，博士毕业研究生1名，本科毕业11名。对照组中男1名，女11名，博士毕业研究生1名，本科毕业11名，两组规培医师在性别、学历、年龄、入学考试成绩方面的对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组规培医师均按照儿科住院医师规范化培训标准细则要求的内容进行培训，给予规范入科教育、教学查房、小讲座、病例讨论，对管理病人数量、学习的病种和临床技能操作、考勤等要求一致。轮转各亚专业的时长及安排无明显差异。对照组按照传统教学模式进行终结性评价，即每轮转完1个亚专业进行1次出科考核，考试内容为理论知识和技能操作；第一学年结束后进行年度考核，考试内容为理论知识、技能操作、临床思维和医患沟通。实验组在轮转每个亚专业的中期进行形成性评价考核，并与对照组同时进行出科考核及年度考核。 通过比较两组年度考核成绩，衡量形成性评价教学体系的效果。

1.2.1 形成性评价方案：由日常表现、迷你临床演练评估(Mini clinical evaluation exercise，Mini-CEX)、操作技能直接观察评估考核(Direct observation of procedural skills，DOPS)和360°评价构成，在每轮转1个亚专业的中期进行，评价结果及时反馈给实验组规培医师。日常表现的评价包括对轮转手册填写、教学活动参加情况、日常病历书写的考核。Mini-CEX主要是对规培医师临床诊疗思维能力的考核，包括病史采集、体格检查、沟通技能、临床诊断、人文关怀、组织效能、整体表现7个方面。DOPS主要是对规培医师临床技能操作能力的考核，包括明确该技能操作的适应证、告知病人并取得同意、操作前准备、适当的止痛、实际操作能力、无菌观念、能够视需要寻求协助、操作后的相关处置、沟通技巧、职业素养及人文关怀、整体表现11个方面。360°评价：分别由带教老师、护士、患儿家长对规培医师各项岗位胜任力的核心能力进行评价。带教老师对知识技能、职业素养、病人管理、沟通合作、教学能力、自主学习6大方面进行评价；护士对知识技能、职业素养、病人管理、沟通合作4个方面进行评价；病人家属对职业道德、病人照护、医患沟通3个方面进行评价。

1.2.2 终结性考核评价方案：在每轮转完1个亚专业时进行出科考核，内容包括理论知识及临床技能。第一学年结束时进行年度考核，内容包括理论知识、临床思维、医患沟通及技能操作。

1.2.3 问卷调查：年度考核时一并对实验组发放问卷调查，内容包括：形成性评价是否有助于知识技能、病人管理、沟通合作能力的提高，是否有助于激发学习积极性，是否增加了课业负担，对形成性评价教学方式是否感到满意。

2 结果

2.1 年度考核成绩比较 实验组规培医师的总成绩、临床思维、医患沟通和技能操作的成绩均高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，两组规培医师的理论考核成绩差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组规培医师年度考核成绩比较分)

2.2 实验组规培医师对形成性评价体系的应用反馈 调查问卷结果显示，100.0%的规培医师认为形成性评价教学法有助于病人管理能力的提高，91.7%认为形成性评价有助于知识技能和沟通合作能力的提高，83.3%认为有助于激发学习积极性。尽管有16.7%的规培医师认为这种新的教学评估方式增加了课业负担，但仍有91.7%的规培医师对形成性评价感到满意。见表2。

表2 实验组规培医师对形成性评价体系的应用反馈[n(%)]

3 讨论

住院医师规范化培训的目标是培养出有岗位胜任力的合格医生。岗位胜任力的核心是职业素养、知识技能(理论知识、临床技能、临床思维)、病人照护(临床决策、病人管理和病人教育)、沟通合作、教学能力和终生学习。传统的终结性考核体系针对的是理论知识和临床技能，但儿科亚专业多，知识点零散，病人病情变化快，易多脏器受累，家长期望值也高，对儿科医生的临床思维、病人照护和医患沟通等能力都有更高的要求。因此本研究将形成性评价引入儿科住院医师规范化培训中，观察是否能更有效地提高儿科医生的岗位胜任力。研究结果显示采用形成性评价教学体系的规培医师年度考核总成绩明显高于采用终结性评价的规培医师 (P<0.05)。在年度考核的各项能力测试中，两组医师理论知识成绩无明显差异，但理论知识考核仅侧重于对书本知识的记忆，不能反映对书本知识的实际临床运用情况，因此在临床思维、技能操作及医患沟通这几个临床实际能力测试中实验组的成绩更好，应是得益于在规培过程中形成性评价教学体系的应用。

传统的终结性评价过分强调结果，并且缺乏带教老师和住院医之间的反馈交流[5-6]，导致部分规培医师仅为应付最终的考试而被动学习，或者只会纸上谈兵，不能胜任实际的临床工作，使得规范化培训流于形式。形成性评价则涉及临床的方方面面并且有较多师生之间良性互动，能够充分调动规培医师的积极性，有助于培养良好的学习习惯及学习兴趣[7]，而且形成性评价最重要的核心要素——及时反馈能让规培医师及时了解自己有哪些进步，以增加自信心和学习的积极性，更能及时发现存在的问题，及时纠错，避免今后出现同样的问题，获得更加理想的规培效果，同时带教老师也能及时调整教学计划，不断且有针对性地提升规培医师的岗位胜任力。本研究的问卷调查结果也显示，绝大多数参加形成性评价培训体系的规培医师对这种教学及考核方式表示满意，认为形成性评价有助于知识技能、病人照护和沟通合作能力的提高，还能激发学习积极性。

在目前医疗环境下，儿科医师数量紧缺，除了繁重的临床工作以外，带教医师还要承担大量的教学和科研任务，因此过于复杂的教学和考核体系很难按质按量的完成，因此根据儿科特点及我科实际情况，设计出的形成性评价方案包括日常对轮转手册填写、教学活动参加情况、病历书写的考核以及Mini-CEX、DOPS和360°反馈评价。其中Mini-CEX重点评估临床思维[8]，DOPS重点评估技能操作[9]，这两项均是具有教学功能的形成性评价工具，能够系统、客观、科学地评价住院医师的临床综合技能，并且具有耗时短及简单易行等优点[10-11]。360°评价则从带教老师、护士及患儿家属多角度对规培医师的职业素养、知识技能、沟通合作、教学能力、病人照护这些核心岗位胜任力进行全方位的评价。

有研究表明，形成性评价的频率与学习成绩改善幅度显著相关，开展形成性评价的次数越多，学习成绩提高就越多[12]，在培训中我们也发现规培医师在每次测评时暴露出的缺陷和不足经过及时反馈和针对性训练，在下次测评时均可得到有效的改善。每一次的测评除了能评价学习效果，还能评价反馈的效果，通过“实践—反馈—提高—再实践”的过程，使住院医师的各项能力获得不断提高。由此可见形成性评价需要保证一定的频率，但如果次数太多则会增加带教老师和规培医师的负担，因此我们在每轮转1个亚专业的中期进行形成性评价，即保证了次数，又不会增加师生太多负担。本研究的调查问卷结果也显示只有16.7%参加形成性评价的规培医师认为形成性评价增加了课业负担。

需要注意的是形成性评价多为直接观察评估考核，并且特别强调反馈，对带教老师自身的业务水平、观察评估及总结反馈能力有着很高的要求，因此必须特别重视师资的培训。本研究在进行形成性评价前对带教老师进行了多次培训及督导，使带教老师熟练掌握形成性评价的各种工具、观察评估与反馈的技巧，避免主观偏倚，能对规培医师做出真实、客观的评价，并给予及时准确的反馈。

综上所述，形成性评价能科学地评价规培医师的培训表现，激发学习积极性，及时发现并解决问题，促进各方面能力的提升，是培养有岗位胜任力的优秀儿科医师的有效方法，在儿科规培医师培养中取得了良好的效果，今后将继续实施并不断改进。