史鹏帅

黑龙江省佳木斯市中心医院耳鼻咽喉科 154002

慢性分泌性中耳炎(CSOM)属耳科慢性炎症，患者表现出听力下降、中耳积液等症状，具有病史长、反复发作、病情迁延不愈等显著临床特征[1]。CSOM发病机制复杂，普遍认可的致病因素为咽鼓管功能不良，因此，咽鼓管途径成为国内外专家治疗CSOM研究方向。既往保守药物治疗无法直接改善咽鼓管功能，疗效不佳。鼓膜切开置管术(TBI)是常见中耳手术，但因术野暴露不充分，操作困难，术后并发症多。伴随内镜技术的进步，咽鼓管球囊扩张术(BET)在成人CSOM中的手术效果显著，而儿童COSM发病率高达40%[2]。并有研究显示[3]，儿童腺样体6岁左右明显，腺样体与咽鼓管圆枕间的位置关系可能与CSOM发病呈正相关。腺样体消融术可提升切除彻底性，保护咽鼓管咽口，避免对咽鼓管圆枕造成损伤。本文选取42例CSOM患儿作为观察对象，分析腺样体消融术+TBI+BET对患儿听力水平的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年6月—2019年1月诊治的84例CSOM患儿作为观察对象，根据手术方式分组。对照组(42例，50耳)患儿，男/女为24/18(30耳/20耳)；年龄2～9岁，平均年龄(5.12±0.41)岁；病程0.6～2.1年，平均病程(1.24±0.12)年。治疗组(42例，52耳)患儿，男/女为21/21(31耳/21耳)；年龄2～10岁，平均年龄(5.21±0.35)岁；病程0.5～2.5年，平均病程(1.26±0.14)年。两组患儿临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。入选标准：符合《实用耳鼻咽喉头颈外科学》[4]中CSOM患儿诊断标准；经纯音测试、CT影像学检查等确诊者；符合手术指征；患儿家属知情并签署同意书。排除标准：重要脏器功能严重异常者；凝血障碍；精神障碍者。

1.2 手术方法 对照组患儿行TBI+BET治疗，TBI治疗：实施局部麻醉后，于患儿鼓膜前下象限做弧形切口，切开鼓膜，用吸引器吸净鼓室内黏液，并用地塞米松冲洗，后置入T形通风管。BET治疗：患儿取仰卧位，头后仰30°，复合麻醉后，借助鼻内窥镜，找出咽鼓管咽口，并置入植入器将其固定。在植入器辅助下，将球囊扩张导管送至咽鼓管腔，并用卡锁调节器固定，缓慢加压至10mPa，并保持2min后，打开卡锁减压。撤出植入器和球囊扩张导管，退出鼻内镜，术毕。治疗组患儿同时行腺样体消融术治疗，气管插管全麻后，患儿取头后仰肩垫高体位。常规消毒后，将开口器置入患耳，同时将导尿管置入一侧鼻腔直至口咽部。恰当连接鼻内镜和低温等离子系统，观察腺样体大小和鼻咽部情况。低温等离子刀头自上而下消融鼻咽部腺样体，避免过深切除组织，造成其他组织创伤。术后3d，两组患儿均给予抗生素，避免交叉感染。

1.3 观察指标 (1)疗效评定：根据患儿临床症状改善情况和耳镜检查结果，将其术后6个月疗效分为痊愈(临床症状消失，鼓膜颜色和光锥恢复至正常灰白色，纯音听阈示听力恢复正常，鼓室导抗图为A型)、显效(临床症状好转，鼓膜颜色和光锥未完全恢复正常，纯音听阈示听力明显提高，但未恢复正常，鼓室导抗图为A型或C型)、有效(临床症状减轻，纯音听阈示听力提高10～15dB，鼓室导抗图由C型转A型或B型转C型或C型)和无效(临床症状和耳镜检查无改善，鼓室导抗图为B型)四个等级。(2)咽鼓管功能： 采用咽鼓管功能障碍评分问卷(ETDQ-7)对患儿咽鼓管功能进行评价，该问卷包括耳内压力感、耳内痛感等7个与咽鼓管功能障碍症状相关问题，根据症状严重程度由轻至重评分为1～7分，分值与咽鼓管功能呈负相关。(3)并发症：术后感染、出血、鼓膜穿孔。(4)复发：术后1年复查纯音测定和声导抗。

2 结果

2.1 临床疗效 治疗组患儿疗效总有效率(95.24%)明显高于对照组(78.57%)，对比差异具有统计学意义(χ2=5.126，P=0.024<0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效对比[n(%)]

2.2 手术前后咽鼓管功能比较 术前，两组咽鼓管功能比较差异不明显(P>0.05)。与术前相比，两组患儿术后1个月、术后3个月、术后6个月的ETDQ-7评分均明显下降，治疗组均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术前后咽鼓管功能比较分)

2.3 并发症和复发情况分析 治疗组患儿并发症总发生率(2.38%)明显低于对照组(16.67%)，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患儿复发率对比差异不明显(P>0.05)。见表3。

表3 两组并发症和复发情况分析[n(%)]

3 讨论

CSOM为咽鼓管功能障碍或感染所致耳科慢性疾病，咽鼓管分为骨部和软骨部，是连接鼻咽和中耳鼓室腔的部位，功能在于排除鼓室内分泌物并保持鼓室内外气压平衡。咽鼓管开放功能障碍，打破鼓室内外气压平衡，分泌物排出受阻，从而引发CSOM。临床治疗该疾病的原则为清除中耳积液，改善咽鼓管引流通气功能。有关研究显示[5-6]，CSOM患儿治疗不及时，短期内听力无法改善，而且患耳聋或粘连性中耳炎的风险提高。甚至导致言语发育迟缓，影响患儿身心健康和生活质量。

TBI是临床治疗CSOM的主要手段，通过切开鼓膜，吸出鼓室内积液，可有效改善症状，但伴随鼓膜逐渐愈合，病情复发。BET是新型CSOM治疗方法，通过球囊扩张咽鼓管骨部和软骨部，实现对咽鼓管功能障碍的治疗。另外，临床认为腺样体是中耳积液类似致病微生物的温床，破坏中耳结构，影响咽鼓管功能和预后。因此，CSOM患儿治疗关键在于采取积极措施切除腺样体。腺样体低温等离子消融术治疗CSOM疗效显著，手术视野清晰，出血少，残留少，术后复发率低[7]。本文中，综合治疗患儿术后6个月，疗效总有效率明显提升，即患儿临床症状改善，耳镜检查结果显示鼓膜和纯音听阈示听力恢复较好。这均与腺样体消融术切除肥大腺样体，缓解局部炎症，促进咽鼓管生理功能恢复有关。苑梦飞等[8]在儿童CSOM的短期临床效果中肯定了腺样体消融术的疗效。

ETDQ-7是临床准确率较高的咽鼓管功能障碍调查问卷。本文中，综合治疗的治疗组患儿术后1个月、术后3个月和术后6个月的ETDQ-7均下降，且明显低于对照组患儿。提示联合腺样体消融术治疗后CSOM患儿的咽鼓管功能明显改善。腺样体消融术采用低温等离子刀头自上而下消融鼻咽部腺样体，避免过深切除组织，造成其他组织创伤，有效地保护咽鼓管功能。手术安全性分析显示，综合治疗患儿并发症总发生率明显低于TBI+BET治疗患儿，即手术安全性提升。两种方案治疗的患儿术后1年复发率比较差异不明显。

综上所述，给予腺样体消融术+TBI+BET综合治疗的CSOM患儿，疗效提升，听力水平和咽鼓管功能改善，减少并发症的发生。