于恒飞 冯涛 于桂生 史东雷 王奇

【摘要】 目的：观察腹直肌旁入路治疗髋臼骨折患者的临床效果及对手术时间、切口长度的影响。方法：选取2018年7月-2020年3月山东省菏泽市立医院收治的髋臼骨折患者94例，随机分为两组，对照组采取改良Stoppa入路，研究组采取腹直肌旁入路，比较两组临床疗效、手术指标（手术、住院时间，切口长度及术中出血量）和并发症（切口、尿路感染，切口疝）。结果：研究组临床有效率较对照组高（P<0.05）;研究组各项手术指标均优于对照组（P<0.05）;研究组并发症发生率低于对照组（P<0.05）。结论：髋臼骨折患者采取腹直肌旁入路治疗效果显著，能提高临床疗效，改善手术指标，还能减少并发症发生，应推广应用。

【关键词】 腹直肌旁入路 髋臼骨折 手术指标 并发症

Clinical Effect of Pararectus Approach in the Treatment of Acetabular Fractures and Its Influence on Operation Time and Incision Length/YU Hengfei， FENG Tao， YU Guisheng， SHI Donglei， WANG Qi. //Medical Innovation of China， 2021， 18（34）： -126

[Abstract] Objective： To observe the effect of pararectus approach in the treatment of acetabular fractures and its effect on operation time and incision length. Method： A total of 94 patients with acetabular fractures treated in Heze City Hospital in Shandong Province from July 2018 to March 2020 were selected and randomly divided into two groups. The control group was treated with modified Stoppa approach， and the study group was treated with pararectus approach. The clinical efficacy， operation indexes （operation and hospitalization time， incision length and bleeding volume） and complications （incision infection， urinary tract infection， incision hernia） were compared between the two groups. Result： The clinical effective rate of the study group was higher than that of the control group （P<0.05）; the operative indexes in the study group were better than those in the control group （P<0.05）; the incidence of complications in the study group was lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： Acetabular fractures in patients with pararectus approach treatment effect is significant， can improve the clinical efficacy， improve the operation index， but also reduce the incidence of complications， should be popularized.

[Key words] Pararectus approach Acetabular fractures Surgical indicators Complications

First-author’s address： Heze City Hospital， Heze 274000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.34.029

髋臼骨折是具有极高致残和致死风险的临床常见骨科疾病，一般由于间接或挤压暴力引起，早期患者表现为髋关节疼痛和自身活动受限，髋关节属于重要的人体负重关节，应选择恰当的手术方案改善患者的关节功能[1]。目前临床有很多种手术方式，以往的改良Stoppa和髂腹股沟入路治疗因局限性较大，无法将组织结构有效暴露，导致固定效果达不到预期目标，有研究表明，腹直肌旁入路是一种近期效果比较满意、远期关节功能恢复效果比较理想的手术方式[2]。因此，本研究分析腹直肌旁入路治疗髋臼骨折患者的临床效果及对手术时间、切口长度的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年7月-2020年3月山东省菏泽市立医院收治的髋臼骨折患者94例。（1）纳入标准：①均符合《骨科学》中髖臼骨折的标准;②未合并严重性的骨质疏松者。（2）排除标准：①精神或语言等障碍疾病，无法正常沟通;②脏器、全身感染、免疫或血液等方面疾病;③恶性肿瘤或循环系统疾病;④因自身基础病严重无法耐受手术;⑤髋臼骨缺损或有髋臼手术史。将患者随机分为两组，每组47例。本研究经医院伦理会批准，且患者对本研究知情同意。

1.2 方法 两组均麻醉后呈仰卧位，医护人员稍微垫高患者的患侧臀部，医师完成常规的消毒铺巾，之后开始手术操作。对照组采取改良Stoppa入路：术者站于患者健侧，于脐下2 cm至耻骨联合纵行做一长8～12 cm的切口，切开皮肤、皮下组织、腹白线，需腹膜外操作，避免对患者的盆腔内脏器造成损伤，男性患者需将腹直肌和精索牵开，将耻骨及上支的腹直肌附着处剥开，使耻骨及上支可以暴露出来。经探查后，将患者的髂耻筋膜切开，腹部肌肉需向前外进行牵拉，向内后牵拉患者的血管神经束、髂腰肌以及盆腔的内脏器，将真性骨盆边缘充分暴露。将闭孔筋膜切开后使四边体暴露，并牵引患者的下肢，与此同时，通过推压使四边体骨折复位，完成复位后，用克氏针进行临时固定，安装好提前预弯的重建钢板，并于髋臼骨折处进行固定。如果固定效果不理想，可放置第二块钢板在患者的坐骨支撑部。研究组采取腹直肌旁入路：将切口顶点设在髋臼骨折患者肚脐和患者髂前上棘中外的1/3处，止点设在患者髂前上棘和耻骨中内的1/3处，将患者皮肤切口后暴露腹外斜肌腱膜，并将其与腹直肌连接处的前鞘切开，使腹直肌能充分暴露，并沿外侧缘进行钝性分离，直到患者的腹膜外间隙。向外上方牵拉腹内外斜肌和腹横肌，将第一窗暴露（即髂棘以下髂窝）;分离患者的髂腰肌表面并使髂耻隆起暴露，此为第二窗（即直骨盆缘）;钝性分离患者的髂外血管、神经和内侧髂腰肌，暴露第三窗（耻骨及其上支联合），此窗口能直视死亡冠，以便于及时进行结扎。通过第二、三窗，可以将其牵开并保护患者的髂外血管神经和髂腰肌，于第二窗，能将髂耻筋膜切开并进行骨膜剥离，使四边体到骶髂关节部分充分暴露，如果患者合并四边体骨折，可通过骨膜剥离使四边体充分暴露，将其复位后用克氏针进行临时固定，用空心螺钉将患者的四边体骨板固定（或是重建钢板固定）。两组术后均常规安置引流管和使用抗生素、镇痛、抗凝等药物治疗，引流管待到引流量低于50 mL时拔出，指导患者进行康复训练，并嘱咐患者术后定期复查。

1.3 观察指标及判定标准 （1）按照髋关节功能（Harris）评分标准评价患者术后临床疗效。满分100分，优：90分及以上，患者的关节功能优良，可以正常行走和活动，无疼痛感，能够独立生活;良：80～89分，关节功能较好，行走和活动有些不便，有轻微疼痛感，基本能够独立生活;可：70～79分，关节功能尚好，行走和活动时受限严重，疼痛感严重，大部分活动需要借助别人帮助;差：70分以下，关节功能差，中度或重度的日常生活功能性障碍，需要借助他人帮助完成日常生活活动。有效=优+良[3]。（2）比较两组手术、住院时间，术中出血量及切口长度[4]。（3）比较两组并发症发生情况（切口、尿路感染，切口疝）[5]。

1.4 统计学处理 应用SPSS 18.0进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组47例，男26例，女21例;年龄27～62岁，平均（44.53±5.66）岁;骨折分型：前柱骨折14例，横行骨折19例，T型骨折14例;骨折原因：交通事故27例，重物砸伤13例，高空坠落7例。研究组47例，男27例，女20例;年龄28～61岁，平均（44.54±5.67）岁;骨折分型：前柱骨折13例，横行骨折21例，T型骨折13例;骨折原因：交通事故27例，重物砸伤12例，高空坠落8例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组临床疗效比较 研究组临床有效率较对照组高（P<0.05），见表1。

2.3 两组手術指标比较 研究组各项手术指标均优于对照组（P<0.05），见表2。

2.4 两组并发症发生情况比较 研究组并发症发生率低于对照组（字2=6.554，P<0.05），见表3。

3 讨论

髋臼骨折是骨折当中十分常见的一种类型，主要是因为高能量损伤引起，患者受伤初期会出现体征不稳定的症状，所以一般调整至患者各项体征稳定后再行手术治疗[6-7]。传统临床中针对髋臼骨折通常采用石膏和牵引等保守方法治疗，随着治疗技术的不断进步，出现了髂腹股沟入路及改良Stoppa入路治疗，最初的改良Stoppa入路是通过将补片放置于腹膜前间隙，从而使骨盆前环可以充分暴露，常用于前环骨折的临床治疗中，最初采用横切口，不需要切开患者的腹膜，进入腹膜外脂肪层后直接牵开患者周围的软组织后，使骨盆缘暴露，顺着下方放置钢板，因为Stoppa入路直接在骨盆壁的内部固定钢板，操作起来比较便捷，随着Stoppa入路的应用和发展，切口由横切口开始转变为正中纵向切口，改良后的Stoppa入路更容易暴露术区，还不需要腹直肌止点切断。近年来，腹直肌旁入路广泛应用于髋臼骨折的临床治疗中，且取得了较理想的效果[8-10]。本研究结果显示，研究组临床有效率较对照组高（P<0.05），提示研究组采用腹直肌旁入路能提高临床疗效，与詹潇锐等[11]研究结果一致。

传统髂腹股沟入路可以使全部骨盆结构充分暴露，这种入路方式仍被临床广泛应用，但因为患者骨盆周围有较多的血管、神经及器官，该入路方式极易引起组织受到损伤，给患者造成的创伤较大，操作的难度也较高[12-14]。改良Stoppa入路仅仅会暴露患者的骨盆前环和髋臼的前方，不会给神经和血管造成太大损伤，尤其是这种术式是在患者髋臼壁内方进行操作，更容易进行固定。研究认为，采用改良Stoppa入路具有极佳的效果[15-17]。但是改良Stoppa入路无法用于膀胱病变或者腹腔粘连患者的髋臼骨折治疗，其缺点为无法看见关节腔的内部，如果患者合并关节内压缩骨折，或者关节内有游离的骨块，就需要配合其他入路方式联合治疗[18-19]。

总结分析对照组和研究组的手术方式，其存在的共同点为：两组手术方式都不会给予患者造成的较大的手术创伤;两种术式的操作均比较简单，不需要将患者的神经、血管和精索等多个结构暴露出现，能清晰显露患者的骨折断端;还可以将髋臼前方充分暴露在视野下，能清晰观察到四边体粉碎骨折情况，可以通过直视直接复位骨折部位，可以达到预期手术目标;都是在骨盆环的内侧面进行固定操作，可以比较快捷放置钢板和拧入螺钉，具有较好的固定效果[20-21]。

本研究结果显示，研究组各项手术指标优于对照组（P<0.05），研究组并发症发生率低于对照组（P<0.05），提示研究组采用腹直肌旁入路能改善髋臼骨折患者的各项手术指标和减少并发症发生。分析与改良Stoppa入路相比，腹直肌旁入路的优点主要包括：腹直肌旁入路可以根据手术需要适当延长手术的切口长度，所以比较适用于合并低位髂骨翼骨折的治疗;如患者的腹肌较为发达时，更适用此入路方式，还能避免腹直肌向外牵拉;膀胱病变患者无法使用改良Stoppa入路治疗，而腹直肌旁入路无此禁忌;因为切口与骨折处较为靠近，所以特别适用于肥胖患者[22-23]。但是因为对照组采用腹部正中纵向切口，所以可以将两侧髋臼和前环骨折同时进行处理，且因为腹直肌旁入路发展起来的时间较对照组的手术方式短，所以仍需要大量临床数据去证实[24-25]。

综上所述，髋臼骨折患者采取腹直肌旁入路治疗效果显著，能提高临床疗效，改善手术指标，还能减少并发症发生，应推广应用。

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（收稿日期：2021-03-30）

①山东省菏泽市立医院 山东 菏泽 274000

通信作者：于恒飞