李晓君，谭俊青，潘慧娟

（广东省第二中医院检验科，广东 广州510095）

血流感染(BSI)是细菌等病原体入侵血流导致的严重全身感染，不及时治疗极易发展为脓毒症，脓毒症是全球范围内人类死亡的重要病因,据报道每年约有600～800万人死于脓毒症[1]。近年来随着对血培养污染菌等认识的提高，革兰阴性杆菌引起BSI的比例逐年升高，深入的对革兰阴性杆菌引起的血流感染并及时的进行归纳分析对该地区、该院的革兰阴性杆菌的血流感染有非常积极的意义,而适当的经验性抗菌治疗提高患者生存率以及减轻病人负担[2,3]。为给临床提供更多的数据参考，本研究对2013年1月-2017年l2月广东省第二中医院血培养分离的革兰阴性杆菌的构成及其耐药情况进行回顾性分析，报告如下。

1 材料与方法

1.1 菌株来源与鉴定 收集2013年1月-2017年12月广东省第二中医院患者血培养阳性标本分离出的革兰阴性杆菌株,同一患者同一菌株按1次计算。血培养标本的培养使用BD9120和BD BACT EC FX血培养仪进行,阳性标本的分离严格按照《全国临床检验操作规程》进行分离细菌[4]。阳性标本经转种后,使用VITEK-2 Compact进行细菌鉴定及药敏实验。药敏结果参照美国临床试验室标准化协会(CLSI)2017年的标准判断药敏结果[5]。

1.2 仪器与试剂BD9120及BACTEC FX血培养购于美国BD公司，VITEK-2细菌鉴定及药敏仪购于法国梅里埃公司；质控菌株为大肠埃希菌ATCC 25922、阴沟肠杆菌ATCC700323、肺炎克雷伯菌ATCC700603，购于广州华鑫科技有限公司。

1.3 数据分析 数据采用SPSS 19.0软件进行统计分析,定量资料采用t检验，定性资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义，P＜0.001为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 细菌构成2013-2017年共分离非重复革兰阴性杆菌784株,其中2013年122株，2014年131株，2015年142株，2016年189株，2017年200株；分离比例最大为大肠埃希菌,平均比例占41.2%（323/784）；其余分离前几位的菌株依次为肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌，5年间不同年份分离的前4位菌株与5年合计的排列顺序相，但每年菌株构成比有不同程度的差异。见表1。

2.2 主要革兰阴性杆菌的药敏结果

2.2.1 大肠埃希菌 见表2。

2.2.2 肺炎克雷伯菌 见表3。

2.2.3 鲍曼不动杆菌 见表4。

3 讨论

本研究显示，2013-2017年分离的784株革兰阴性杆菌中,前4种菌大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌，前4种菌占分离的革兰阴性杆菌的70%以上，5年间不同年份分离的前4位菌株与5年合计的排列顺序相同；784株分离菌中前两位为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌，这与CHINET统计的以及国内报道情况相符[6-11]；本次分离第3、4位细菌较为稳定,为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌，与CHINET统计的情况相同[6]，但兰州陈斌泽等人报道分离的3、4位阴性杆菌为肠杆菌属及铜绿假单胞菌[7]，济南王鑫等人[8]、天津唐洪影等人[10]统计结果为铜绿假单胞菌及阴沟肠杆菌，兰州徐腾飞等人[9]统计结果为鲍曼不动杆菌及阴沟肠杆菌，这可能与不同性质医院、不同地区的差异造成。

此次分离的323株大肠埃希菌中,对氨苄西林、头孢唑啉、复方新诺明等药物的耐药率较高，连续5年分离菌对上述药物的耐药率都超过50%,其中氨苄西林连续5年的耐药率超过了70%，最高的2017年达到92.9%(78/84),这种情况与徐腾飞等[9]、唐洪影等[10]报道的统计情况一致；分离菌对碳青霉烯类药物耐药率低，连续5年耐药率<2%，耐药率与国内报道情况一致[6-10]；在连续5年的分析中，氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢吡肟、庆大霉素、环丙沙星等药物对不同年份分离菌的耐药率有不同，差异有统计学意义（P＜0.05），总体来看，这些差异主要体现为耐药率的升高趋势。哌拉西林/他唑巴坦、头孢替坦、碳青霉烯类药物、阿米卡星连续5年对分离的大肠埃希菌的耐药率低,大部分耐药率＜5%，与何卫平等[12]报道一致,上述药物可以优先选择作为经验性抗感染治疗。

表1 2013-2017年血培养分离革兰阴性杆菌的菌种分布及比例（%）

表2 2013-2017年大肠埃希菌对常见抗菌药物的耐药率（%）

表3 2013-2017年肺炎克雷伯对常见抗菌药物的耐药率（%）

表4 鲍曼不动杆菌对常见抗菌药物的耐药率（%）

本研究中，分离第2位的是肺炎克雷伯菌，分离菌整体耐药率高于大肠埃希菌对应的测试药物的耐药率；分离的肺炎克雷伯菌对氨苄西林的耐药率连续5年均为100%，对碳青霉烯类药物耐药率最高达到了18.8%，近年来CHINET中国细菌耐药监测网统计结果显示,肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别从2005年的3.0%和2.9%上升到了2017年的20.9%和24.0%,耐药率上升幅度高达8倍[13]，但是本研究分离的肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物的耐药率显著高于国内陈斌泽等[7]、王鑫等[8]、徐腾飞等[9]、唐洪影等[10]报道的情况，出现原因可能与碳青霉烯类药物过度使用有关。对于在常见药物对分离菌连续5年的耐药率比较中，肺炎克雷伯菌对头孢曲松、头孢他啶、阿米卡星三种药物的耐药率在不同年份中有差异,差异最大为头孢他啶,耐药率从2013年的73.7%到2017年为24.1%，降幅接近50%，王继美等人[14]在监测2011-2015年住院患者抗菌药物使用强度与分离病原菌耐药性变化中发现,头孢他啶等三种药物耐药率都有显著的下降,而下降的原因与相关部门专项整治后抗菌药物使用量的下降有关,本研究中头孢他啶等药物耐药率的下降是否也是该原因引起，还需进一步数据统计分析才能明确。

因鲍曼不动杆菌具有多种细菌耐药机制，几乎所有的鲍曼不动杆菌都含有氨基糖苷类修饰酶以及多类药物的外排泵,此外在不同的鲍曼不动杆菌中可检测到所有类β-内酰胺酶[15]。基于这种活跃的获得耐药性的能力，近年来，鲍曼不动杆菌耐药性问题越来越严峻,在各种医疗机构中经常报告多重耐药和泛耐药分离株,且一旦发生多重耐药鲍曼不动杆菌的血流感染,死亡率可达到50%以上[16]；本研究中，分离的鲍曼不动杆菌的耐药性仍然较高,连续5年的监测显示大部分测试药物对分离菌的耐药率高于50%,且大多数药物在5年间维持这种高耐药率的情况；碳青霉烯类是治疗多重耐药鲍曼不动杆菌感染的首选药物,本研究鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药率维持在45%以上，最高为2015年的66.7%,与CHINET与国内报道情况一致[6,9]，碳青霉烯类耐药率较高，对鲍曼不动杆菌感染的治疗越来越棘手,最近的报道显示，使用最低浓度的多粘菌素B与碳青霉烯类或替加环素联合治疗可能是治疗碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌感染的良好策略[17]。

综上,该院引起血流感染的革兰阴性杆菌以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌为主，且每年的分离比例相近，但与其他单位的分离菌构成比有不同程度差异。在连续5年的细菌对抗菌药物的监测方面,不同年份分离的大肠埃希菌对大部分药物的耐药有升高的趋势；肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物耐药率高,鲍曼不动杆菌多重耐药情况严重，对于大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌的血流感染哌拉西林/他唑巴坦、头孢替坦、碳青霉烯类等抗菌药物可用于经验性治疗,在病情稳定及细菌药敏报告后应该根据情况适当调整方案。