桂冠 易健 张善金 谢萍

【摘要】 目的：觀察粪菌移植疗法治疗晚期结直肠癌FOLFIRI化疗方案相关难治性腹泻的临床效果，并探讨治疗机制。方法：选取2019年7月-2021年5月本院收治的62例晚期结直肠癌FOLFIRI方案化疗后出现难治性腹泻（Ⅲ级以上腹泻）的患者，根据治疗方式将患者分为粪菌移植组（n=30）与常规治疗组（n=32）。常规治疗组采用常规综合营养支持治疗;粪菌移植组患者需采集粪便样本，进行16S rDNA测序，将测序结果以及患者临床信息放入大数据库中进行供受体配型;配型成功后，将所配型成功的供体制备的健康粪便细菌移植到患者体内，移植1个疗程（常规推荐一个疗程移植3次，每次移植菌液200 mL，隔天移植一次）。比较两组消化道不良症状、炎性因子的表达、肠黏膜通透性及肠道菌群的差异。结果：与常规治疗组对比，粪菌移植组腹泻发生率更低，腹泻、恶心呕吐、食欲减退评分均更低（P<0.05）。两组治疗前炎性因子水平对比，差异均无统计学意义（P>0.05）;粪菌移植组治疗后血清IL-6水平低于常规治疗组，IL-10高于常规治疗组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组治疗前肠黏膜通透性对比，差异均无统计学意义（P>0.05）;粪菌移植组治疗后粪便中血浆二胺氧化酶、D-乳酸及内毒素水平均低于常规治疗组（P<0.05）。两组治疗前肠道微生物菌群功能对比，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后粪菌移植组双歧杆菌、乳酸杆菌计数均多于常规治疗组，而大肠埃希菌、肠球菌计数均少于常规治疗组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：粪菌菌群移植治疗晚期结直肠癌FOLFIRI化疗方案相关难治性腹泻，有良好的效果，可降低炎性因子水平与临床症状评分，同时可改善肠道微生物菌群功能，值得广泛应用。

【关键词】 菌群移植 结直肠癌 FOLFIRI方案 化疗相关性腹泻

Clinical Efficacy of Fecal Microbiota Transplantation Therapy in the Treatment of Refractory Diarrhea Associated with FOLFIRI Chemotherapy Regimen for Advanced Colorectal Cancer/GUI Guan， YI Jian， ZHANG Shanjin， XIE Ping. //Medical Innovation of China， 2021， 18（30）： 0-014

[Abstract] Objective： To observe the clinical effect of fecal bacteria transplantation in the treatment of refractory diarrhea associated with FOLFIRI chemotherapy regimen in advanced colorectal cancer， and to explore the treatment mechanism. Method： A total of 62 patients with refractory diarrhea （diarrhea above grade Ⅲ） after FOLFIRI chemotherapy for advanced colorectal cancer treated in our hospital from July 2019 to May 2021 were selected as the objects， the patients were divided into fecal bacteria transplantation group （n=30） and routine treatment group （n=32）. The routine treatment group was treated with routine comprehensive nutritional support， patients in fecal bacteria transplantation group needed to collect fecal samples for 16S rDNA sequencing， and put the sequencing results and patient clinical information into a large database for donor recipient matching. After successful matching， the healthy fecal bacteria prepared by the successfully matched donor were transplanted into patients， one course of transplantation （it is generally recommended to transplant three times in a course of treatment， 200 mL bacterial solution each time， and once every other day）. The symptoms of dyspepsia， the expression of inflammatory factors， intestinal mucosal permeability and intestinal flora were compared between two groups. Result： Compared with the routine treatment group， the incidence of diarrhea in the fecal bacteria transplantation group was lower， the scores of diarrhea， nausea， vomiting and anorexia in the fecal bacteria transplantation group were lower （P<0.05）. There were no significant differences in the levels of inflammatory factors between two groups before treatment （P>0.05）; the level of serum IL-6 in the fecal bacteria transplantation group was lower than that in the routine treatment group， and IL-10 was higher than that in the routine treatment group （P<0.05）. There were no significant differences in intestinal mucosal permeability between two groups before treatment （P>0.05）; the plasma diamine oxidase， D-lactic acid and endotoxin water in the fecal bacteria transplantation group were lower than those in the routine treatment group （P<0.05）. There were no significant differences in the function of intestinal microbiota between two groups before treatment （P>0.05）; After treatment the counts of Bifidobacteria and Lactobacillus in the fecal bacteria transplantation group were higher than those in routine treatment group， while the counts of Escherichia coli and Enterococcus were lower than those in the routine treatment group （P<0.05）. Conclusion： Fecal microbiota transplantation in the treatment of refractory diarrhea associated with FOLFIRI chemotherapy in advanced colorectal cancer is effective ， which can reduce the level of inflammatory factors and clinical symptom score， and improve the function of intestinal microbiota， it is worthy of wide application.

[Key words] Fecal microbiota transplantation Colorectal cancer FOLFIRI regimen Chemotherapy-associated diarrhea

First-authors address： Yichun City Peoples Hospital， Yichun 336000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.30.003

近年来，结直肠癌发病率不断升高，在消化道肿瘤中占比高达30%，对患者身体健康与生命安全产生较大威胁[1]。目前，FORFIRI方案为晚期结直肠癌患者最常见的化疗措施，该治疗方法可在一定程度上延长患者生存周期[2]。但存在毒副作用，其中较常见的为化疗相关性腹泻，严重影响患者预后[3]。临床证实，在FORFIRI方案治疗基础上进行粪菌移植（fecal microbiota transplantation，FMT）具有非常高的临床应用价值[4-5]。选取2019年7月-2021年5月本院收治的62例晚期直肠癌FOLFIRI方案化疗后出现难治性腹泻（Ⅲ级以上腹泻）的患者，分析粪菌移植对患者消化道不良症状、炎性因子的表达及肠道菌群的影响，希望改善临床症状，提高生活质量。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年7月-2021年5月本院收治的62例晚期直肠癌FOLFIRI方案化疗后出现难治性腹泻的患者。（1）纳入标准：①晚期直肠癌FOLFIRI方案化疗后出现难治性腹泻（Ⅲ级以上腹泻）的患者，DUKEs分期B～C期;预计生存期>6个月，KPS评分>60分;②年龄40～70岁，性别不限;③能坚持治疗随访观察。（2）排除标准：①合并其他严重心、肺疾病、肝肾功能不全及严重免疫缺陷;②研究者经过评估后认为该研究不利于患者，不适合参与研究的其他情况。根据治疗方式将患者分为粪菌移植组（n=30）与常规治疗组（n=32）。本研究已经医院伦理学委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 常规治疗组采用常规综合营养支持治疗。粪菌移植组患者需采集粪便样本，进行16S rDNA测序，将测序结果与患者临床信息放入大数据库中进行供受体配型;配型成功后，将所配型成功的供体制备的健康粪便细菌移植到患者体内;移植1个疗程（常规推荐一个疗程移植3次，每次移植菌液200 mL，隔天移植一次）。

1.3 观察指标与判定标准

1.3.1 临床症状 观察两组腹泻、恶心呕吐、食欲减退发生率和严重程度评分，并根据症状按无、轻、中、重程度进行评分，症状评分总分10分，分数越高症状越严重。无：症状评分为0分;轻：症状评分低于5分;中：症状评分5～7分;重：症状评分高于7分。

1.3.2 炎性因子 采集两组空腹外周静脉血，用ELISA试剂盒测定白介素-6（IL-6）、IL-10浓度，具体步骤按试剂盒说明书进行操作。

1.3.3 肠黏膜通透性 检测两组粪便中血浆二胺氧化酶、D-乳酸及内毒素水平。

1.3.4 消化道肠道菌群变化 采集两组粪便样本，进行16S rDNA测序，分析肠道菌群比例。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，等级资料比较采用秩和检验（Z检验）。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料对比 粪菌移植组30例，男18例，女12例;年龄45～70岁，平均（56.4±1.3）岁。常规治疗组32例，男20例，女12例;年龄44～70岁，平均（56.3±1.2）岁。两组性别、年龄对比，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组症状发生情况及症状评分对比 与常规治疗组对比，粪菌移植组腹泻发生率更低，腹泻、恶心呕吐、食欲减退评分均更低（P<0.05），见表1。

2.3 两组治疗前后炎性因子水平对比 两组治疗前炎性因子水平对比，差异均无统计学意义（P>0.05）;粪菌移植組治疗后血清IL-6水平低于常规治疗组，IL-10高于常规治疗组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组治疗前后肠黏膜通透性对比 两组治疗前肠黏膜通透性对比，差异均无统计学意义（P>0.05）;粪菌移植组治疗后粪便中血浆二胺氧化酶、D-乳酸及内毒素水平均低于常规治疗组（P<0.05）。见表3。

2.5 两组治疗前后肠道微生物菌群功能对比 两组治疗前肠道微生物菌群功能对比，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，粪菌移植组双歧杆菌、乳酸杆菌计数均多于常规治疗组，而大肠埃希菌、肠球菌计数均少于常规治疗组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

结直肠癌是临床常见的恶性肿瘤，发病率呈逐年攀升趋势，约占消化道肿瘤的30%，成为危害居民身体健康的重大疾病。多数患者在确诊时已经属于疾病中晚期，FOLFIRI方案为晚期结直肠癌患者的临床一线治疗，延长患者生存期的同时也存在一定不良反应。其中化疗相关性腹泻最为常见，发生率高达63%，有10%的患者发生Ⅲ级以上难治性腹泻，并且应用临床常规药物治疗效果差。其不仅可以导致水电解质丢失、营养不良，严重者可导致化疗剂量下调、延迟中断，甚至肾功能不全、心血管功能不全，直接影响患者的生活质量和生存期[5]。目前，化疗相关性腹泻的发生被认为是多因素的，发病机制尚不明确，可能与化疗药物引起肠黏膜通透性损伤、肠道菌群失调、免疫炎性反应有关。临床治疗方案也不同于一般腹泻，依然缺乏统一有效的治疗方案。因此，临床需要一种代替或者补充方法以防治化疗相关性腹泻。

肠道微生态系统是哺乳动物体内最复杂和最大的微生态系统，在维持人类健康中起到重要的作用[6]。居于远端肠道内的菌群紧贴肠黏膜表面，与上皮细胞粘连，形成的细菌生物膜菌群会影响肠道的通透性。肠道菌群还与营养物质的吸收、分布、代谢以及免疫系统密切相关。肠道菌群失调不仅与一些消化道疾病如炎症性肠病、肠易激综合征、结直肠肿瘤相关，还涉及一些消化道外疾病如肥胖、糖尿病、代谢综合征、心血管疾病、过敏性疾病以及精神系统疾病的发病机制[7-12]。Castellani等[13]对比健康人与结直肠癌患者的肠道菌群差异，以及进行不同治疗后患者的肠道菌群差异，发现化疗关联特定菌株或菌属（例如萨特氏菌属、殊异韦荣菌）或可帮助提升结直肠癌治疗的效果。王秀清等[14]研究表明婴儿双歧杆菌可以减少化疗大鼠相关炎症细胞因子的表达，增加相关调节细胞因子的表达，可缓解化疗引起的大鼠肠道黏膜炎。宋韬等[15]应用菌群移植治疗经历过化疗的恶性肿瘤患者，患者症状好转可以进一步接受化疗，并且无归因于菌群移植的其他严重不良反应和感染并发症，充分肯定了粪菌移植的效果和安全性。诸多研究揭示癌症化疗导致肠道菌群的改变，肠道菌群失衡是化疗相关性腹泻的可能发病因素[16-17]。

菌群移植指将健康供体的肠道菌群通过智能肠菌处理系统制成混悬液或胶囊，移植到患者肠道内，通过重建患者正常功能的肠道菌群以实现其肠道及肠道外疾病的治疗。东晋葛洪在所著的《肘后备急方》中记载了用人粪清治疗严重食物中毒、发热、腹泻等的案例。据李时珍于1578年所著的《本草纲目》记载，新鲜或发酵的粪水可用于治疗伴随高热、中毒、脓肿、痰湿、滞食的“瘟病”或“内热”等20多种疾病，是传统医学中使用粪便治病的最全面记录。现代医学中运用是1958年Eiseman用于治疗伪膜性肠炎[18]。目前，菌群移植已经成为生物医学及临床医学的研究热点，菌群移植已成为临床调节肠道菌群紊乱的核心手段之一，并且已证实对诸多肠道菌群紊乱引起的相关疾病有明确效果。然而，目前有关菌群移植临床治疗晚期结直肠癌FOLFIRI方案化疗相关性腹泻肠道微生态治疗疾病的相关研究较少。本研究拟通过精准化菌群移植即患者在移植前必须做供受体配型治疗，改善患者腹泻症状，观察其对免疫细胞因子和肠道菌群的影响，分析菌群-宿主间相互作用，对进一步研究探讨利用肠道微生态治疗人类疾病，对于拓展临床疾病治疗以及推动精准化菌群移植的发展具有重要意义。

本研究探究精准化粪菌移植晚期直肠癌FOLFIRI方案化疗后出现难治性腹泻，结果显示，与常规治疗组对比，粪菌移植组腹泻、恶心呕吐、食欲减退发生率与症状严重情况评分均更低（P<0.05）。结果表明，精准化粪菌移植通过将有益菌群移植，可有效改善患者腹泻等临床症状，有利于病情恢复。FOLFIRI方案化疗后晚期结直肠癌患者肠道生物菌群功能失调，因此需对肠道菌群进行重建，精准化粪菌移植发挥重要作用[19-20]。可改善肠道黏膜屏障通透性，对维持肠道菌群平衡，降低菌群移位意义重大[21-23]。本研究探究粪菌移植治疗对患者菌群功能影响，结果显示两组治疗前肠道微生物菌群功能对比，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，粪菌移植组双歧杆菌、乳酸杆菌计数均多于常规治疗组，而大肠埃希菌、肠球菌计数均少于常规治疗组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结果表明，糞菌移植治疗可提高免疫水平，可维持菌群稳定，是一种应用价值较高的治疗方法。临床应用FOLFIRI方案化疗后，患者会出现肠道黏膜上皮细胞坏死和脱落现象，对肠绒毛吸收功能降低，进而损害肠黏膜屏障，增加了炎性反应发生率[24-25]。本研究探究粪菌移植治疗对患者炎性因子水平与肠黏膜通透性影响，结果显示，两组治疗前炎性因子水平对比，差异均无统计学意义（P>0.05）;粪菌移植组治疗后血清IL-6水平低于常规治疗组，IL-10高于常规治疗组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组治疗前肠黏膜通透性对比，差异均无统计学意义（P>0.05）;粪菌移植组治疗后粪便中血浆二胺氧化酶、D-乳酸及内毒素水平均低于常规治疗组（P<0.05）。结果表明，在改善肠黏膜通透性，降低炎性反应方面，粪菌移植作用明显，是一种安全性较高的治疗方法。

综上所述，粪菌移植治疗难治性腹泻有良好的效果，可降低炎性因子水平与临床症状评分，同时可改善肠道微生物菌群功能。因此，菌群移植治疗晚期结直肠癌FOLFIRI化疗方案相关难治性腹泻值得广泛应用。

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（收稿日期：2021-09-01） （本文编辑：程旭然）