林杨皓 连永伟

梅州市中医医院医学影像科 (广东 梅州 514000)

平滑肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，可出现多种症状或无明显症状，临床上常见症状为腹痛、月经异常及阴道流血[1]。现今医学影像学技术对典型的子宫肌瘤几乎可以确诊。然而平滑肌瘤亦具有非典型的影像征象，本研究回顾性分析我院23例术前误诊或难以明确诊断的平滑肌CT及MRI影像特点，旨在提高对该类肿瘤的影像诊断认识，指导临床。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年1月至2019年7月期间在我院诊治并经手术病理证实为平滑肌瘤，术前影像误诊或难以明确诊断的25例病患资料。年龄31～70岁，平均年龄为(50.6±8.9)岁，临床症状以下腹不适、月经异常为主，部分患者发现下腹盆体表或腔内包块，或无明显症状体检发现。术前5例行CT扫描，17例行MRI扫描，1例行CT及MRI扫描。

1.2 检查方法 CT扫描采用飞利浦128层螺旋CT，MRI扫描采用飞利浦1.5TMR，检查前均无需特殊准备。CT扫描时采取仰卧位、足先进，患者身体置于床中间，两臂上举。扫描范围肝顶—耻骨联合水平，包括了全腹盆腔(包及全子宫附件)，管电压120kV，管电流150mA，进行CT平扫及增强扫描，增强扫描包括动脉期及静脉期，层厚是0.5mm，螺距0.798。造影剂是碘氟醇，剂量是75mL，注射速率为3mL/s。MRI扫描患者取仰卧位，耻骨联合位于线圈中心，横断面扫描范围肝顶—耻骨联合水平，包括了全腹盆腔(包及全子宫附件)，进行MRI平扫及增强扫描。扫描序列包括矢状位T2WI(TR 3000ms，TE 90ms)，轴位T1WI(TR 52ms，TE 15ms)，轴位T2WI(TR 3000ms，TE 80ms)，轴位T2W-SPAIR(TR 3000ms，TE 80ms)，DWI，轴位E-THRIVE(动态增强，TR 4.2ms，TE 2ms)，轴位、矢状位及冠状位T1WI压脂增强(TR 520ms，TE 8ms)。造影剂是喷酸二甲基葡胺(Gd-DTPA)，注射速度为15mL/s，注射速率为2.5mL/s。

影像分析包括病变位置、边界、最大直径、CT密度及MRI信号特点。以病理为标准，分伴变性肌瘤及未伴变性肌瘤两组，采用独立样本的t检验进行比较其最大直径大小的差异，检验水准P=0.05。

2 结 果

2.1 术后病理表现 术后病理证实子宫内肌瘤6例(浆膜下肌瘤4例，粘膜下肌瘤1例，宫颈肌瘤1例)，子宫外肌瘤17例(阔韧带肌瘤8例，圆韧带肌瘤2例，腹膜肌瘤3例，卵巢肌瘤1例，膀胱肌瘤1例，尿道肌瘤1例、腹壁肌瘤1例)，其中11例伴变性，有5例玻璃样变性、2例囊性变、1例脂肪样变、3例混合变性(玻璃样变性，红色样变、囊变及钙化)，2例为富细胞型肌瘤。影像误诊为间质瘤3例、卵巢肿瘤13例，腹壁纤维瘤1例，膀胱纤维瘤1例，难以明确诊断5例。

2.2 术前CT或MRI表现 子宫内肌瘤：浆膜下肌瘤4例，1例玻璃样变，1例脂肪样变，1例囊性变，1例玻璃样变及红色样变。表现为下腹盆腔、子宫旁附件区软组织肿物，内呈不同比例囊实性密度，部分混杂脂肪样密度，增强扫描呈不均匀“分隔”样强化(图1)。粘膜下肌瘤及宫颈肌瘤各1例，为富细胞型肌瘤，未伴变性，表现为宫腔或宫颈类圆形肿物，T1WI等信号，T2WI及SPAIR呈稍高信号或稍低信号，均弥散受限，明显强化，边界清(图2)。

子宫外肌瘤：阔韧带肌瘤8例，4例玻璃样变，1例囊样变，1例囊变及钙化，2例未伴变性。表现为下腹盆腔、子宫旁附件区软组织肿物，与阔韧带或子宫浆膜层关系密切，6例边界清，只有1例边界欠清。部分肿块较大，子宫被推移，病变侧卵巢结构显示不佳。囊实性比例及分布各有不同，其中5例实性为主，未混杂或混杂少量片状囊变，1例囊实性比例相仿，2例囊性为主，混杂少量片状实性，T1WI呈等信号，T2WI呈等低信号。伴变性T2WI信号不均匀增高，弥散不同程度受限，增强扫描实性成分强化，囊性成分未见明显强化或弱强化。变性区与实性区交错分布，呈“沼泽湿地征”，表现为T2WI或T1WI增强序列，呈高低信号不规则混杂(图3)。圆韧带肌瘤2例，腹膜肌瘤3例，卵巢肌瘤1例，膀胱肌瘤1例，尿道肌瘤1例，腹壁肌瘤1例，除卵巢肌瘤伴玻璃样变性及钙化，其余均未伴变性，表现为相应部位类圆形软组织肿物，T1WI等信号为主，T2WI及SPAIR呈高、低信号或不均匀混杂信号，弥散受限或不受限，明显强化，边界清晰(图4)。

2.3 统计学分析 23例最大直径最大为19.0cm，最小为1.8cm，平均值为(7.7±5.3)cm。肌瘤伴变性组11例，最大直径平均值为(11.1±5.6)cm；未伴变性组12例，最大直径平均值为(4.9±3.6)cm，采用SPSS 19.0软件、独立样本t检验两者之间存在统计学差异(t=3.214，P=0.04)。

图1 浆膜下肌瘤伴玻璃样变性，CT平扫示盆腔子宫旁囊实性软组织肿物，增强扫描实性成份强化，呈不均匀“分隔”样强化，合并子宫肌瘤(图1B箭头)。图2 黏膜下肌瘤(富细胞型肌瘤)，MRI平扫T2WI呈稍高/高信号，弥散受限，增强显著强化，左侧髂血管旁一枚肿大淋巴结(图2C箭头)。图3 阔韧带肌瘤伴玻璃样变性，右侧附件区肿物，MRI平扫T2WI呈高/低信号混杂，弥散受限，增强扫描呈不均匀强化，呈“沼泽湿地征”，合并多发子宫肌瘤(图3A箭头)；图4A 膀胱平滑肌瘤，膀胱壁肿物(箭头)，MRI平扫T2WI呈低信号肿物；图4B 尿道平滑肌瘤，尿道区肿物(箭头)，MRI平扫T2WI呈稍高/高信号。

3 讨论

平滑肌瘤可发生在人体任何平滑肌组织，包括子宫内及宫外，女性生殖系统最常见[1]，认为与雌激素刺激有关。病理上由平滑肌组织和结缔组织纤维构成，平滑肌细胞呈规则、交错状或漩涡状排列。非典型的肌瘤，如发生位置特殊、体积较大或伴变性，特殊病理类型肌瘤，亦可发生误诊或难以明确诊断。

3. 1 发生位置 子宫内肌瘤7例中，发生于浆膜下4例，粘膜下1例，宫颈1例；子宫外肌瘤16例。子宫内肌瘤根据瘤体与子宫肌壁的关系，分粘膜下、肌壁间及浆膜下3型，最好发的部位为子宫体肌壁间，本研究中，23例均未发生于肌壁间。特殊部位包括宫颈、宫外阔韧带区域等[2]。子宫外平滑肌瘤发生于子宫外，包括宫旁、其余脏器及间隙，最常见为阔韧带，其次是圆韧带、阴道、尿道、膀胱、卵巢等[3]。本例阔韧带肌瘤有8例，指生长于宫旁阔韧带两叶之间的肌瘤，较少见，分为真性和假性两类。真性阔韧带肌瘤来源于阔韧带组织，与子宫不相连，假性阔韧带肌瘤可见带蒂或不带蒂连于子宫壁，子宫被推移，患侧卵巢常显示欠佳，容易误诊为卵巢肿瘤、间质瘤等[4]。圆韧带平滑肌瘤可发生于圆韧带任何一段，包括腹腔内、腹股沟区及阴阜皮下，本研究中，2例发生腹股沟区，临床上少见，容易误诊为腹股沟疝等[5]。卵巢、膀胱、尿道、腹膜、腹壁部位平滑肌瘤均少见，甚至为罕见，易误诊为纤维瘤、间质瘤等或难以明确诊断，例如膀胱平滑肌瘤(图4A)仅占膀胱肿瘤的0.43%[6]，Verma等[7]报道尿道平滑肌瘤非常罕见，表现为尿道区肿物(图4B)，目前仅有40例个案报道，诊断主要靠病理。

3.2 体积较大或伴变性 23例中有11例伴变性。当平滑肌瘤生长过快体积过大，血供容易不足、缺血，导致不同类型、程度的变性，其密度、信号及强化表现多样，出现非典型CT及MRI影像征象[2]。Robboy等[8]认为直径＞5cm的肌瘤容易变性，23例中有13例最大直径大于5cm。肿瘤越大越容易发生广泛变性[9]，采用SPSS 19.0软件、独立样本t检验计算伴变性组肌瘤最大直径大于未伴变性组，具有统计学意义(P =0.04)，与文献报道相符。特别巨大肌瘤越容易变性，Smith等[10]认为按CT或MRI图像测得最大直径＞7cm的称为巨大肌瘤，本研究23例中有10例属于巨大肌瘤。

平滑肌瘤常见变性类型有7种，分别是玻璃样变性、粘液样变性、囊性变、脂肪样变、红色变性、钙化及肉瘤样变。玻璃样变性最多见，肌瘤缺血时，平滑肌纤维漩涡状结构消失，出现玻璃状半透明的蛋白物质[11]。本研究中变性肌瘤中11例有7例出现玻璃样变，占比例最高。粘液样变性和囊性变继发于玻璃样变，组织进一步缺血、液化。肿瘤呈现囊实性或多房分隔囊性改变，密度及信号不均匀，CT增强呈“分隔”样强化；MRI T2WI上见平滑肌相似的低信号具有诊断意义，出现“沼泽湿地征”，是指较大平滑肌瘤变性的特征性表现[12]。肌瘤伴变性可伴弥散受限，ADC值减低，DWI高信号，易误诊为卵巢上皮、性索间质源性肿瘤[4]或囊变间质瘤。本研究中部分病例并多发子宫肌瘤，对诊断平滑肌瘤有一定的提示[13](图1B、3A箭头)。红色变性是指肌瘤内出血性梗死，与怀孕、口服避孕药或带蒂肌瘤扭转有关，本研究中有1例发生红色样变，误诊可能与未行MRI扫描有关，CT对非急性期出血密度缺乏特异性，而MRI上出现T1WI高信号，T2WI高/低信号是出血典型征象[14]。脂肪样变及钙化，则相对应出现脂肪、钙化的密度、信号，可能误诊为畸胎瘤，畸胎瘤除了脂肪、钙化、还常见毛发、甚至牙齿之类，密度及信号更加混杂，强化更弱。肉瘤样变非常罕见，本研究中没有，故不予讨论。

3.3 特殊病理类型 1例粘膜下肌瘤及1例宫颈肌瘤均属于富细胞型肌瘤。平滑肌特殊病理类型可分核分裂活跃型、富细胞型、出血性富于细胞型及激素引起改变上皮样型、黏液样型、非典型、脂肪型，富细胞型肌瘤占其中95.45%，在影像诊断尚缺乏系统认识[15]。MRI特征为T2WI信号增高，此信号特点与瘤体内平滑肌细胞相关，文献报道瘤体内平滑肌细胞含量越多，T2WI信号相对越高，呈正相关，且有“DWI高信号，ADC值低，早期强化”的特征[16]，应与子宫恶性肿瘤鉴别。本研究中，1例T2WI高信号，2例均弥散受限且强化明显，可导致误诊。

综上所述，本研究中23例平滑肌瘤，由于发生部位特殊、少见或罕见，体积过大或合并变性，或属特殊类型病理，出现非典型CT及MRI征象，特点为相应部位密度/信号均匀或不均匀的实性或囊实性肿物，MRI T2WI上平滑肌相似的低信号及“沼泽湿地征”是特征性表现，肿瘤越大越容易变性，合并多发子宫肌瘤对诊断平滑肌瘤有一定的提示。富细胞型肌瘤T2WI信号增高且弥散受限，强化较显著。所以，当临床上遇到这种不典型的病例时，除了结合临床、生化指标，认真仔细观察以上CT和MRI征象，对影像表现相似疾病应进行有效鉴别，有利于提高诊断的准确性。