陈丽丽 李 远 邢广群

青岛大学附属医院肾病科 (山东 青岛 266555)

1 病例资料

患者，男，36岁，因“发热伴手足末梢痛10余天”于2018-9-18入院，伴四肢及掌面红色斑疹，附睾疼痛，入院前超声提示附睾炎。既往肾穿刺示IgA肾病，激素治疗1年半，痊愈后停药。查体：T：37.3℃；P：98次/分； R：19次/分；BP：133/91mmHg。双手掌、足底可见粟粒样暗红色皮疹，大小不等，压之疼痛(图1A)，右侧肢体浅感觉减退，右侧鼻唇沟浅。实验室检查示：抗O 274IU/mL(↑)，血常规：嗜酸性粒细胞计数4.73×109/L(↑)，PLT43×109/L(↓)，CRP 87.52mg/L(↑)，PCT 0.22ng/mL(↑)，尿BLD+，PRO1+，RBC 82.3/μL，Scr189μmol/L(↑)，ESR25.4mm/1h(↑)，DD3910ng/mL(↑)(后完善下肢血管超声未见异常)，C3 0.64g/L(↓)，IgA4.09g/L(↑)，IgE158IU/mL(↑)，ANA、ANCA、抗GBM、ACA、ENA阴性，BNP1350.4pg/mL(↑)，TnI3.942ng/mL(↑)(后完善冠脉CTA未见异常)。结合患者高热、皮疹、肢体麻木伴抗O增高，进一步完善了颅脑MRI及心脏超声，示患者有多发腔隙性脑梗死(图2)及感染性心内膜炎。入院后给予抗感染，激素抑制免疫炎症，联合抗凝、保胃等治疗，患者皮疹减轻，感染控制，仍有下肢麻木，肢端末梢痛，于2018-9-28再次行肾穿刺活检，病理结果(图3A-3C)示：肾小球轻度系膜增生性病变，伴节段内皮细胞肿胀、成对IgA沉积，球性废弃(5/14)。更正诊断：感染性心内膜炎、附睾炎、IgA沉积为主的急性链球菌感染后肾小球肾炎、慢性肾功能不全急性加重。治疗上予激素减量至逐渐停用，继续邦达抗感染，病程8周时，肢端麻木及疼痛减轻，皮疹消失(图1B)，抗O、肾功能及尿红细胞计数正常。目前患者随访半年，肾功能、尿蛋白定量正常。

2 讨论

患者既往患IgA肾病，激素治疗后治愈。此次起病初期表现为附睾炎伴皮疹，后为感染性心内膜炎，临床表现为急进性肾炎综合征，同时伴多发性脑梗死及下肢神经源性损害，自身免疫指标阴性，经再次肾活检，证实为IgA沉积为主的急性链球菌感染后肾小球肾炎。……