孙西龙 罗佳佳 吴志林

大隐静脉曲张是临床上常见的外周血管性疾病，好发于中老年病人，目前临床上主要采取手术方案治疗，以经典的高位结扎+分段抽剥术为主[1]。椎管内麻醉及全身麻醉均可满足手术需求，但是大隐静脉剥脱术术后需早期下床活动及抗凝治疗[2]，限制了术后椎管内镇痛的应用，现临床多以静脉自控镇痛(PCIA)方式进行术后镇痛。研究表明，术后使用阿片类药物镇痛会产生一系列不良反应，包括恶心、呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒等[3]。随着多模式镇痛的提出，超声引导神经阻滞技术在大隐静脉剥脱术术后镇痛也进行相关研究，如股神经阻滞技术用于大隐静脉剥脱术术后镇痛等，取得了一定的疗效[4]。超声引导腹股沟韧带上髂筋膜阻滞操作简单，成功率高，并发症较少，能同时阻滞股神经、股外侧皮神经、生殖股神经及闭孔神经[5]。本研究拟探讨超声引导腹股沟韧带上髂筋膜阻滞对单侧大隐静脉剥脱术术后镇痛效果的影响以及有无不良反应。

对象与方法

一、对象

我院2019年5月～2020年9月择期行单侧大隐静脉剥脱术病人60例，根据随机数表法分成两组，每组各30例。两组病人性别、年龄、身高、体重比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究通过了我院伦理委员会批准，所有病人均签署了知情同意书。

纳入标准：(1)择期单侧大隐静脉剥脱术病人，年龄30～70岁，ASA I～Ⅱ级；(2)术前未服用镇痛类药物；(3)意识清楚，能够配合完成各项评分。排除标准：未取得病人同意；合并严重心、肺、脑血管疾病；既往存在局麻药物过敏史。

表1 两组病人一般情况比较

二、方法

1.麻醉方法：入手术室后开放静脉通路并予以心电监护，观察组在全麻诱导前行单次超声引导腹股沟韧带上髂筋膜间隙阻滞；对照组直接行全身麻醉。

观察组参照Bullock等[6]介绍的腹股沟韧带上入路方法行髂筋膜阻滞：病人仰卧，采用便携式超声(mindray-TE7)线阵探头，将超声探头置于患侧髂前上棘与病人肚脐之间，滑动探头，使其显示较佳图像(图1)，采用平面内法从外侧进针，当针尖到达髂筋膜间隙时，回抽并推注2 ml生理盐水观察扩散情况。扩散良好时，观察组单次给予0.33%罗哌卡因30 ml。采用针刺法分别对大隐静脉分布区域的皮肤与对侧皮肤进行痛觉测试[7]：疼痛评分0分，1分，2分分别代表痛觉消失，痛觉减退和痛觉正常，评分≤1分视为阻滞成功。所有神经阻滞操作均由同一位高年资麻醉科医生完成，疼痛评估及数据采集由另一位麻醉医生完成，两者互不知情。两组病人均采用丙泊酚、舒芬太尼、罗库溴铵行麻醉诱导，术中以丙泊酚及瑞芬太尼行全凭静脉麻醉。

图1 超声引导腹股沟韧带上髂筋膜间隙阻滞

所有病人均于手术前1天签订术后镇痛同意书，并告知镇痛泵使用方法，均使用ZZB-I型电子镇痛泵。PCIA配方：舒芬太尼120 μg+托烷司琼10 mg+0.9%氯化钠溶液稀释至120 ml。PCIA参数指标为：容量120 ml，背景输注量2 ml/h，自控给药剂量0.5 ml，锁定时间15分钟。

2.观察指标：(1)采用VAS评估术后1小时、4小时、8小时、24小时、48小时病人疼痛程度：以完全无痛为0分，最严重疼痛为10分。(2)记录术后0～1小时、1～4小时、4～8小时、8～24小时、24～48小时自控镇痛按压次数。(3)记录术后各时间段舒芬太尼累计用量。(4)当病人术后VAS评分≥4分时，予以地佐辛注射液5 mg静脉注射。(5)记录术后皮肤瘙痒、恶心呕吐、嗜睡、呼吸抑制等发生情况。

三、统计学分析

结果

本研究共纳入60例病人，观察组病人行神经阻滞20分钟后感觉阻滞评分均≤1分，无阻滞失败病例。

1.两组术后不同时间点的VAS 评分、PCIA按压次数、舒芬太尼累计用量比较见表2。结果表明，术后1小时，4小时，8小时，24小时，48小时，观察组VAS评分均较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组病人术后1小时内、1～4小时、4～8小时、8～24小时时段PCIA按压次数少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；24～48小时时段段差异无统计学意义(P>0.05)；观察组病人在术后各时间段舒芬太尼累计用量均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组病人术后不同时间VAS评分、PCIA按压次数、舒芬太尼累计用量(μg)对比

2.两组病人术后不良反应发生率比较见表3。观察组病人术后补救镇痛例数虽较对照组少，但差异无统计学意义(P>0.05)；两组间皮肤瘙痒、恶心呕吐发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组间均无呼吸抑制和尿潴留发生。

表3 两组不良反应发生率比较(例，%)

讨论

大隐静脉剥脱术术后疼痛是以伤害性疼痛为主的急性疼痛,主要来源于手术切口。病人术后的疼痛可导致机体产生不良的应激反应，血小板活性增强，血液处于高凝状态，易诱发机体形成血栓；术后疼痛还容易增加心、肺、脑血管不良事件的发生率[8]。研究表明，术后急性疼痛控制不良甚至可形成慢性疼痛[9]。因此，大隐静脉剥脱术术后有效的镇痛治疗是极其重要的。

大隐静脉由足背静脉弓内缘发出，与隐神经及股内侧皮神经伴行，向上穿过隐静脉裂孔汇入股静脉，其走向分布同股神经、闭孔神经支配皮肤区域高度关联[10]。大隐静脉剥脱术上端切口位于股动脉内侧，腹股沟韧带下方，弯向内侧的纵行或横行切口，该区域为股神经及生殖股神经支配。

Bullock等[6]提出了腹股沟韧带上入路髂筋膜阻滞。研究表明，此种入路可以更有效地阻滞股神经、股外侧皮神经、闭孔神经及生殖股神经，提供手术区域镇痛[11]。目前该方法在髋关节置换术后镇痛已有较为成熟的应用[12]。本研究中，观察组采用腹股沟韧带上髂筋膜阻滞联合舒芬太尼PCIA，对照组采用单纯舒芬太尼PCIA。两组对比发现，观察组在术后各时间段VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义，其镇痛效果优于对照组。术后48小时内PCIA按压次数显著少于对照组，也间接说明了其镇痛需求较对照组低，镇痛效果更为完善。观察组在术后各时段舒芬太尼累计使用量均显著少于对照组，与Alrayashi等[11]、宋峰等[12]研究结果类似。采用腹股沟韧带上髂筋膜间隙阻滞后，尽管在8小时后阻滞作用有所消退，但是经过阻滞，显著降低了疼痛中枢的敏化，增强了阿片药物的镇痛效果，进而减少阿片类药物消耗量。

在不良反应方面，虽然观察组术后镇痛补救例数较对照组少，但差异无统计学意义，可能与本试验的样本量有关，当样本量足够大时也许会得到阳性结果。两组间皮肤瘙痒、呼吸抑制、恶心呕吐、尿潴留比较差异均无统计学差异，两组病人均无穿刺处血肿、局麻药中毒等情况发生。

值得注意的是，在本单位进行的大隐静脉剥脱术，全身麻醉已是常规的麻醉方式，极少数病例采用椎管内麻醉方式，为便于对比，本研究采用的均为全身麻醉。在较多医院，大隐静脉剥脱术仍然以椎管内麻醉为主，但是本研究中采用的阻滞方式仍可以与椎管内麻醉联合使用，可以避免硬膜外镇痛可能出现的长期尿管留置，同时镇痛持续时间远远超过椎管内麻醉。

综上所述，超声引导腹股沟韧带上髂筋膜间隙阻滞对大隐静脉剥脱术术后具有较好的镇痛效果，显著减少术后舒芬太尼的用量，可作为多模式镇痛的一种良好选择。