徐建波 祁付珍 徐玉彬 宋研 禹亚彬 陈国锋

急性重症胰腺炎(SAP)起病急，进展迅速，死亡率高，是临床常见的急危重症。随着对SAP早期的识别、液体复苏、脏器功能的保护及支持等综合治疗措施的实施，发病2周内的急性炎症反应期病人的病死率明显下降。多数病人经过保守治疗后可顺利出院，但其中有一部分病人进入感染期后出现了后腹膜液体积聚、坏死继发感染，这类病人多需手术治疗[1]。传统的开放性清创术手术切口创伤大，切口相关并发症极高，且易导致多器官功能衰竭。目前，创伤递升式“step-up”策略成为治疗SAP并发感染的优化选择[2]。我们对4例SAP并发后腹膜坏死组织感染的病人采取腹腔镜辅助性下经后腹膜途径治疗，取得较好的临床疗效。现报道如下。

对象与方法

一、对象

2019年2月～2020年7月，SAP坏死组织感染行后腹膜途径清创手术病人4例，其中男性2例，女性2例；年龄62岁(45～80岁)；2例为高脂血症型，2例为胆源性胰腺炎。病人入院后48小时内均出现了不同脏器功能障碍，其中1例出现了心脏、肺部和肾脏3个脏器功能障碍。Balthazar CT分级为D～E级，APACHⅡ>12分。所有病人早期均给予禁食、胃肠减压、抑酸、抑酶、机械通气等治疗并度过了急性炎症期，其中1例早期给予了连续性肾脏替代疗法(CRRT)联合血浆置换。4例早期均因腹腔积液行彩超引导下腹腔穿刺置管引流术，平均置管2根，引流液细菌培养阳性3例。清创时间距离首次发病平均时间52.5天(30～95天)，其中3例病人住院次数超过3次。后期病人均出现了腹腔穿刺管引流不畅，间断发热，影像学检查提示胰腺坏死并脓肿形成。与病人家属交代手术的必要性及风险性。

表1 4例病人临床资料

二、方法

所有病人术前均需CT/MRI影像学评估及临床症状、血象等确定坏死组织感染，彩超定位腹膜后切口位置。术中采用“卵圆钳-腔镜器械辅助-卵圆钳-冲洗”四步法清创。具体如下：全身麻醉，侧卧位，超声再次定位，选择腹膜后坏死组织距离皮肤最近点(一般选择肾脏下缘)切开皮肤进入后腹膜，直视下使用卵圆钳钳夹坏死组织，温生理盐水/稀碘伏/双氧水冲洗脓腔。在处理远处坏死组织时，为避免术中出血，在腹腔镜器械辅助直视下使用“吸引器”剥离坏死组织后卵圆钳钳夹，最后再次用温生理盐水/稀碘伏/双氧水冲洗脓腔。脓腔常规留置2根可冲洗引流管，分别置入脓腔上/下端，术后引流管间断冲洗1～2周。

结 果

所有病人二次再住院，2例三次再住院，1例病人总计5次入院。4例病人均顺利完成腹腔镜辅助性腹膜后小切口清创手术，无围手术期死亡，手术时间(180±78)分钟,中位出血量200 ml(100～400 ml)。术后第3天复查腹部CT，提示腹腔脓腔及坏死组织较术前明显减少(图1)。术后引流液培养阳性率75%(3/4)，所有病人均带管出院，术后平均住院时间42.75天(18～89天)，平均拔管时间20.5天(15～28天)。

图1 A术前CT提示后腹膜出现大量积液；B术后复查腹部CT提示脓肿引流彻底，引流管位置良好

讨论

SAP发病和疾病进展迅速，病程可分为急性反应期、全身感染期和局部感染期。不同病程阶段治疗重点不同。急性反应期是SAP病人第一个死亡高峰，以SIRS、MODS和多器官衰竭为主要特征，病死率超过20%[3]，此时最佳的系统综合治疗包括液体复苏、脏器功能保护、病因治疗、药物治疗等[4]。本文4例SAP病人均出现了多个脏器功能不全，1例高脂血症胰腺炎出现了严重的电解质紊乱、肾衰竭、心功能不全、呼吸衰竭等严重并发症，通过CRRT联合血浆置换、呼吸机辅助呼吸等多种治疗病情逐渐稳定。SAP病人早期常伴有腹腔大量积液，腹腔内积液常可通过彩超引导下腹腔穿刺置管引流治愈。超声引导下腹腔穿刺引流能够早期快速排出积液，减轻炎性介质对病人局部病灶的反复刺激，有效控制炎性反应状态，改善病人预后，减少器官系统的衰竭，提升临床疗效[5]。因此4例SAP早期均给予腹腔置管引流。

渡过急性期SAP病人仍需要面临另外一个死亡高峰-胰腺坏死感染。SAP坏死中约80%为无菌性坏死，这部分病人有机会通过保守治疗痊愈。但一旦确定为感染性坏死，常可继发全身脓毒症或局部严重并发症，需要在病程后期(4周)行手术治疗[6]。目前，胰腺坏死感染的治疗策略多采用创伤递升式分阶段治疗(step-up)策略即先采用CT或内镜超声引导下经皮或经胃、十二指肠穿刺引流，之后行内镜或微创坏死清创术[7]。虽然内镜下坏死组织清除术具有术后胰瘘发生率低、住院时间短的优势，但存在清创效率低，清创不彻底和术中大出血的弊端。目前，推荐在坏死组织液化完全的胰腺脓肿中使用[8]。

微创坏死组织清创术包括经腹腔入路、后腹膜入路和网膜囊入路。急性胰腺炎病人常伴有腹腔大量粘连且经腹腔入路有造成腹腔感染的可能，临床上经腹腔入路较少。由于胰液破坏腺体周围的结缔组织，进入肾周间隙、肾旁后间隙等胰周间隙，同时可顺着结肠旁沟向下蔓延至盆腔腹膜后间隙[9]。因此，急性胰腺炎后期积液区域主要位于腹膜后间隙，这为后腹膜小切口清创引流提供了理论基础。腹膜后切口具有“不干扰腹腔正常间隙”和“距离坏死组织近”的优点，此外还具有清创便捷、彻底，引流通畅的优势，已成为微创外科下“step-up”策略的重要部分[10]。我们采用经腹膜后小切口联合腹腔镜清除感染性胰腺坏死病灶，在传统手术的基础上，融合了穿刺引流、视频辅助技术、直视下清创等多种技巧，创伤相对较小，清创也更加有效，引流更加通畅。在病例选择上我们一般要求：胰腺周围感染坏死组织局限于腹膜后；病程超过4周；无明显脏器功能不全。在彩超定位下进入后腹膜脓腔，争取最少、最小的切口。清创过程中，我们先直视下使用卵圆钳清除坏死组织，扩大操作面积后在腹腔镜辅助下吸引器反复冲吸、剥离远处坏死组织，卵圆钳钳夹剥离出坏死组织。这样操作，可避免大块钳夹过程中损伤血管引起出血。对于创面不严重的出血，可用含有去甲肾上腺素的盐水反复灌洗止血。术中引流管放置最好选择可冲洗、大口径的2根引流管，术后1～2周内给予间断冲洗，减少引流管堵塞和促进坏死组织脱落。但后腹膜入路也存在不足，尤其是对于坏死感染聚积在小网膜囊内或腹腔内时，后腹膜入路无法达到，此时推荐采用经网膜囊入路清除坏死组织。