孙浩 谢睿恒 李志 岳勇

髌骨粉碎性骨折伴移位多由直接暴力所致，导致髌骨碎裂严重、膝关节主动伸膝装置破坏，临床治疗中往往以手术治疗为首选治疗[1]。为恢复伸膝装置功能，在坚强的内固定装置保护下，促进膝关节早期功能锻炼，降低术后膝关节僵硬、挛缩、屈伸功能废用性丧失及内固定装置松动等并发症的发生，内固定方式的选择起着至关重要的作用[2]。我们对髌骨粉碎性骨折病人采取两种不同内固定方式，观察术后膝关节功能恢复情况。现报道如下。

对象与方法

一、对象

本院2016年1月～2018年1月收治髌骨粉碎性骨折病人52例[3]，按治疗方式不同分成针缆组和髌骨环组。针缆组26例，其中男性15例，女性11例，平均年龄(42.21±8.72)岁；髌骨环组26例，男性17例，女性9例，平均年龄(42.46±9.17)岁。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。具体手术中选择内固定装置详细告知病人本人及家属，并获得同意后签署知情同意书。纳入标准：(1)伤前膝关节日常活动无受限，功能良好；(2)临床查体存在膝关节痛性保护，触及髌骨表面存在明显骨擦感；(3)膝关节X光片及三维重建螺旋CT检查提示为髌骨骨折，且骨折断端碎裂2枚以上骨块，关节面台阶>2 mm或骨折移位>3 mm。排除标准：膝关节开放性外伤，伴有术区周围污染严重，软组织无法覆盖创面；伤前膝关节经常疼痛伴功能受限者；膝关节X光片及三维重建螺旋CT检查提示为髌骨系简单、两部分骨折，可用克氏针或拉力螺丝钉固定；伴随其他疾病无法耐受手术治疗。

二、方法

1.针缆组：采用带孔金属骨针联合钛缆内固定手术治疗。骨折断端复位满意后，屈膝70°～90°，位于髌骨软骨下方约5 mm处，垂直骨折线方向平行置入长2 mm带孔金属骨针，针头尾自髌骨矢状面1/2处穿出并折弯，钛缆环扎髌骨、向心性加压固定，最终紧线器收紧、扣锁。术后第1天开始，在控制疼痛条件下进行主被动抬高患肢、股四头肌及踝泵等长收缩锻炼、CPM训练，围手术期1周以后，在维持上述运动锻炼基础上，可进行抗阻力股四头肌肌力锻炼、膝关节屈伸活动训练及步行器协助下进行患肢负重行走(术中应用带孔金属骨针 2.0 mm×120 mm、钛缆 1.7 mm×500 mm，江苏百易得医疗科技有限公司提供)。

2.髌骨环组：行髌骨环内固定术。针对碎裂骨块应用克氏针临时固定、恢复髌骨关节面，并根据病人自身髌骨大小，选取合适型号髌骨环置于髌骨表面，遵循髌骨粉碎性骨块方向，垂直骨折断端植入专用器械配属长、短钩加压固定，去除临时复位克氏针。术后为了避免过度、过早活动而引发内固定装置松动、断裂及失效，病人主要以进行患膝被动性屈、伸功能锻炼为主，卧床期间行抬高患肢、股四头肌及踝泵等长收缩锻炼、CPM训练为主，后期需根据术后X光片骨性愈合情况决定何时进行抗阻力的股四头肌肌力锻炼和下地负重(术中应用髌骨环大小分为 38型号或 42型号，由天津市威曼生物材料有限公司提供)。

3.疗效评定：术后1周、1个月、3个月及之后每半年随访1次。观察膝关节疼痛和活动度情况，术后复查膝关节正侧位X光片，采用膝关节HSS评分评定功能恢复情况。

三、统计学分析

采用SPSS 13.0统计软件分析数据，计数资料以例(%)表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.临床表现比较：术后1周内膝关节功能恢复采用HSS评分标准进行评价，其中主要选取临床指标包括患肢直腿抬高训练、肌力、膝关节屈曲及术后行走能力进行评价，针缆组优良率均高于髌骨环组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.膝关节功能评分比较：术后1个月内膝关节功能恢复采用HSS评分进行评价，针缆组优良率显著高于髌骨环组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组内固定方式在术后1周内恢复情况比较(例)

表2 两组术后1个月膝关节功能评价

3.两组术后3个月膝关节功能比较见表3。结果表明，术后3个月随访，髌骨环组膝关节僵硬、挛缩、屈伸功能废用性丧失及内固定松动不良反应发生率高于针缆组，差异有统计学意义(P<0.05)。

A：术前右膝关节X光片示髌骨粉碎性骨折及明显移位；B：术前右膝关节三维重建螺旋CT显示髌骨粉碎性骨折波及髌骨关节面且骨折断端分离、移位明显；C：术后右膝X光片示髌骨粉碎性骨折解剖复位，对位对线良好，带孔金属骨针联合钛缆环扎内固定确切

A：术前右膝关节X光片示髌骨粉碎性骨折及明显移位；B:术前右膝关节三维重建螺旋CT显示髌骨粉碎性骨折波及髌骨关节面、骨折碎裂多枚骨块、且分离明显；C:术后右膝X光片示髌骨粉碎性骨折解剖复位，髌骨关节面平整，髌骨环内固定装置固定确切

表3 两组术后3个月术式膝关节功能比较(例)

4.典型病例：病例1，男，49岁，车祸伤致右膝关节髌骨粉碎性骨折；病例2，男，52岁，走路摔伤致右膝髌骨粉碎性骨折。术前术后影像示意图见图1～2。

讨论

髌骨粉碎性骨折往往在高暴力损伤条件下，引起股四头肌强烈收缩导致髌腱止点断裂、伴随碎裂骨块移位，多主张通过复位内固定手术治疗[4]。髌骨粉碎性骨折具有骨块较少、粉碎程度严重等特点，要求通过选取稳定牢固的内固定装置，来促进患膝早期进行功能锻炼，预防膝关节僵硬、挛缩及废用性功能丧失的发生[5-6]。髌骨环术式的选择上，临床实践中发现该术式与针缆组对比创伤相对较大，术后恢复时间长，内固定强度相对较弱，难以满足术后早期进行膝关节功能的需求，进而导致膝关节僵硬、挛缩、屈伸功能废用性丧失及内固定装置松动等并发症出现发生，给病人带来昂贵的术后康复医疗费用及延长了患肢时间康复[7]。临床中，有关带孔金属骨针联合钛缆环扎固定的报道较少，本组采用此内固定装置，尤其在面对严重上极或下极粉碎性骨折无法行关节面重建，或无法达到内固定稳定及严重的粉碎性的髌骨骨折，可避免行部分髌骨或全髌骨切除术。同时选用此内固定装置，可通过最小创伤的加压固定方式，形成稳固的向心内聚力，大大提升骨折断端的稳定性和牢固性。保证2枚带孔金属骨针垂直骨折断端、平行置入，不仅预防骨块之间的旋转，而且也将碎裂骨块之间充分衔接、对位，操作灵活、简便。在此操作过程需注意通过术中C臂机透视，了解植入金属骨针的位置，避免多次开道，导致金属骨针固定缺乏把持力，最终出现内固定装置的失败。而联合应用钛缆优势则是韧性、强度突出，降低术后内植物的取出。环扎钛缆通过带孔金属骨针，紧靠髌骨上下极，穿行于韧带内部或其下方，避免对股四头肌肌腱和髌腱的压迫，提高伸膝装置功效。金属骨针联合钛缆环扎固定，其组织相容性好，形成有效的生物力学稳定性，保持膝关节稳定性和髌骨的完整性[8-10]。术后针缆组的病人，在控制疼痛条件下均可早期进行主被动抬高患肢、股四头肌及踝泵等长收缩锻炼、CPM训练，并在柱单拐保护或步行器协助下进行患肢抗阻力的股四头肌肌力锻炼和下地负重。更重要的是，术后1个月及3个月的随访，针缆组内固定装置在提高骨折复位成功率前提下，有效预防患膝关节僵硬、挛缩及屈伸功能废用性丧失发生，并且在功能锻炼期间无内固定装置松动、断裂的发生，提高了临床疗效的优良率[11-12]。

术后1周内膝关节功能恢复采用HSS评分标准进行评价，其中主要选取临床指标包括患肢直腿抬高训练、肌力、膝关节屈曲及术后行走能力进行评价，针缆组优良率均高于髌骨环组，差异有统计学意义；术后1个月膝关节功能疗效恢复优良率比较中，针缆组均显著高于髌骨环内固定组，差异有统计学意义；术后3个月随访，髌骨环内固定组病人中，膝关节僵硬、挛缩及屈伸功能废用性丧失等并发症，显著高于针缆组内固定，差异有统计学意义。

综上所述，我们认为处理髌骨粉碎性骨折时，采用带孔金属针联合钛缆环扎固定治疗，具有固定可靠、并发症少、疗效满意度高等优点。