江洪 徐洁

1 重庆医科大学附属儿童医院耳鼻咽喉科、儿童发育疾病研究教育部重点实验室;国家儿童健康与疾病临床医学研究中心、儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地、儿科学重庆市重点实验室(重庆 400014)

中枢神经系统(central nervous system，CNS)胚胎瘤发病率约占中枢神经系统肿瘤疾病的17%，多发于儿童，是儿童恶性肿瘤死亡的主要原因之一[1]。该病主要表现为颅内占位性病变的临床症状[2]：呕吐、食欲下降、头痛头晕、单侧肢体乏力、走路不稳及视力下降等。首诊科室一般为神经科，尚无文献报道因听力下降首诊于耳鼻咽喉头颈外科的病例。现对重庆医科大学附属儿童医院耳鼻咽喉科2019年收治的1例以听力下降为主要表现的中枢神经系统胚胎性肿瘤儿童病例进行报告，并结合国内外文献进行分析和讨论。

1 临床资料

患儿男，9岁，因“双侧听力渐进性下降2月”于重庆医科大学附属儿童医院耳鼻咽喉科就诊。2月前患儿无明显诱因出现双侧听力下降，逐渐加重，就诊时已完全听不见周围的声音，并伴持续性双侧高调耳鸣，仅靠唇语交流。无耳痛、耳流脓，无恶心、呕吐，无头昏头痛，无视物模糊，无鼻塞、流脓涕，无四肢活动障碍，无抽搐，无意识障碍，无发热史，无上呼吸道感染及外伤史。个人史无特殊，无家族遗传病史。ABR 100 dB nHL刺激声无反应；0.5、1、2、4 kHz右耳ASSR反应阈为80、65、50、50 dB HL，左耳为85、70、65、65 dB HL；耳蜗微音电位(CM)100 dB nHL引出；DPOAE为双耳2、4、6 kHz引出；声导抗双耳A型鼓室图，同侧声反射阈最大刺激声未引出；提示双侧极重度听力损失。颞骨CT(图1)未见明显异常，颅内平扫+增强CT(图2)提示左侧脑室内占位性病变伴脑积水，MRI检查(图3)提示患儿左侧脑室占位伴脑积水，考虑肿瘤性病变，脑室周围脑白质及双侧大脑半球白质区异常。专科查体未见明显异常。遂以“颅内肿瘤”收入脑外科。格拉斯哥量表(GCS)E4V5M6 15分，意识清楚。双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏、无双眼下视、眼球震颤，无视物重影、视野缺损。无口角歪斜、额纹不对称。四肢活动正常，双侧上下肢肌力V级、肌张力正常，双侧膝反射引出，下楼时行走不稳、平路行走无异常。未见明显感觉障碍。病理反射：颈阻阴性，双侧巴氏征阴性，指鼻试验阴性，闭目难立征可疑阳性。辅助检测显示：肿瘤标志物1铁蛋白23.9 ng/ml；尿常规：葡萄糖2.8 mmol/L；凝血功能五项：D-二聚体5.89 mg/L；肝肾功能+电解质：谷草转氨酸/谷丙转氨酸2.72、白蛋白33 g/L、钾离子3.42 mmol/L；心肌标志物未见明显异常。血常规：白细胞13.74×109/L，淋巴细胞百分比0.2，中性粒细胞百分比0.77，C反应蛋白<8 mg/L。诊断为左侧脑室占位性病变，脑积水，颅内压增高，双侧大脑半球白质异常，双耳极重度听力损失。

入院后于神经外科行ommaya囊置入术后，再行左侧脑室内肿瘤切除+脑室外引流术。术后病理组织学及INI-1免疫组化诊断(图4)考虑具有横纹肌特征的中枢神经系统胚胎性肿瘤(WHO-Ⅳ级)。术后患儿一直存在意识障碍，无法脱离呼吸机，2周后放弃治疗死亡。

2 讨论

CNS肿瘤的临床表现主要由肿瘤的位置和大小决定[3]。CNS肿瘤的发病位置多位于幕上，约占58%～68%：如鞍区、大脑半球、脑室、松果体区,主要临床症状为头痛、呕吐、肢体无力、步态不稳、多饮多尿及惊厥嗜睡等[4]；幕下约占26%～32%：如小脑、桥小脑角、脑干、第IV脑室，临床表现为呕吐、头痛、共济失调、烦躁、肢体活动障碍及视力下降等[5]。文献报道仅有3.7%伴有听力改变[1,3]，故首诊基本在神经内科或者外科。以听力下降为首发症状的CNS胚胎性肿瘤尚未见报道。本例患者首先出现听力下降的可能原因有以下几个方面：首先可能与瘤体位置有关，该患者CT及MRI结果显示其肿瘤位置位于侧脑室及第Ⅲ脑室，在解剖上侧脑室及第Ⅲ脑室靠近下丘及脑干，所以听力下降的症状比较明显；听力损失作为首发但并非唯一症状，其它症状被家属忽略而就诊于耳鼻喉科；其次是该类肿瘤瘤体生长速度快、病情发展迅速，多数患者首诊于神经科时往往注重神经相关体征而未重视听力问题；最后可能是占位组织引起了神经脱髓鞘病变，从而出现听力问题。

从该患者的听力评估结果看，DPOAE通过、CM引出及A型鼓室图可提示该患者中耳及耳蜗功能正常，但听性脑干反应严重异常且声反射未引出，提示该患者为蜗后听力损失；其脑部影像学检查亦支持蜗后听神经脱髓鞘判断。脱髓鞘病变是髓鞘正常形成和维持过程被内源性或外源性的致病因素破坏，导致膜电容增加、电阻降低，因而兴奋延迟、动作电位传播速度减慢。当病变波及听神经时会导致ABR缺失或异常[6]。其听力学结果与听神经瘤或听神经病谱系障碍类似。

听神经瘤(acoustic neruinoma，AN)是原发于第八颅神经鞘膜上的肿瘤，多位于桥小脑角，可占桥小脑角肿瘤的80%～90%[7]。临床表现为波动性或渐进性蜗后听力下降，听力下降的时间和程度与肿瘤的位置和大小有关，常伴单侧耳鸣、眩晕和面瘫等。临床上双侧听神经瘤发病罕见，是由22q12 NF2肿瘤抑制基因的变异引起的一种常染色体显性遗传性疾病[8]。AN生长较为缓慢，多伴有持续高音调耳鸣[9]。该病诊断除听力学评估及病史询问外，还需借助影像学确诊。磁共振可多角度成像，不但能发现内听道、桥小脑角占位，还可对瘤体大小、形态、水肿情况等清晰显示，诊断率可达100%。增强MRI是目前临床诊断听神经瘤的理想方法，可以发现体积较小的听神经瘤[9]，但听神经瘤的进展较缓慢。本病例为儿童双侧蜗后聋，起病急，病程短，进展迅速，且增强CT和MRI 结果显示第三脑室至左侧脑室内占位病变，基因检查未发现神经纤维瘤病Ⅱ型基因突变异常。

听神经病谱系障碍(auditory neuropathy spectrum disorders，ANSD)由Starr等[10]于1996年首次命名，主要表现为患者能听到声音但无法理解意义，纯音听力和言语识别率不成比例下降，听性脑干反应严重异常，但耳声发射(OAE)和耳蜗微音电位(CM)却能正常引出。本病例的听力学评估结果与听神经病表现非常相似，但二者在临床症状上有很大区别。听神经病患者起病较为隐匿，一般无小脑病变伴随症状。ANSD患者可借助影像学检查排除中枢或周围神经病变[11]。据文献报道约6%～28%[12]的听神经病患者是由于蜗神经的发育异常导致。高分辨率的磁共振可观察内听道的神经形态和发育[13]。

以上两种以蜗后听力下降为主要听力学表现的疾病均不会在短时间内对患者生命造成威胁，一些恶性的进展快速的中枢性疾病可导致相同的听力学表现，应注意鉴别。所以短时间内进展迅速的进行性听力下降或有突聋表现的儿童，除了完整的听力学评估外，影像学检查必不可少；颞骨CT正常时，有必要行颅内CT及MRI检查。