谭玉芳 贺建桥

突发性聋(简称突聋)的病因至今尚未明确，大多数学者认为其发病可能与病毒感染、外伤、遗传、微循环障碍及免疫学相关机制有关[1，2]。近年来随着自身免疫性疾病(autoimmune disease，AID)的发病率逐渐上升，越来越多的学者开始关注类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、银屑病、干燥综合征等常见自身免疫性疾病与突聋的发生及发展的联系。近期一项流行病学调查发现伴有几种常见AID的患者发生突聋的风险明显高于正常人群[3]。韩国学者基于国家人口调查数据发现伴有类风湿性关节炎的人群相对于正常人群更容易罹患突聋[4]。虽然国内外有少量研究报道AID患者发生突聋的病例，但对这类患者的临床特征及预后的描述较少；因此，本研究拟通过分析突聋伴AID患者的临床资料，探讨其临床特征及预后。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 选取2014年1月至2019年5月在邵阳学院附属第一医院确诊并接受治疗的511例(511耳)突聋患者为研究对象，收集其年龄、性别、耳侧、病程、初诊听阈、耳鸣及眩晕伴发率、高血压病及糖尿病伴发率、听阈曲线类型和听力预后等临床资料。对于伴AID的患者，还收集AID的病程及相关治疗等资料，同时合并两种自身免疫性疾病的患者，病程以最先明确诊断的疾病为准。所有研究对象符合以下纳入标准：①符合《突发性聋诊断和治疗指南》的诊断标准[5]；②年龄>18岁；③既往无遗传、外伤、耳毒性药物等因素导致的耳聋病史；④耳鼻咽喉专科检查及MRI检查排除中耳及蜗后占位、中枢病变等导致的听力下降。排除标准：①临床资料尤其是听力学资料不完整；②可疑自身免疫性疾病患者但患者拒绝进一步明确诊断。511例患者中合并AID者(AID组)56例(其中53例为既往确诊，3例可疑病例通过进一步检查确诊)，不合并AID者(非AID组)455例，两组患者的一般资料详见表1。同时将AID组按糖皮质激素给药方式分为联合鼓室注药组(29例)和全身用药组(27例)。

表1 AID组和非AID组突聋患者的临床资料比较

1.2治疗方法 所有患者入院后予以综合治疗，包括：泼尼松片晨起顿服，1 mg/kg，最大用量60 mg，每日1次，连用5日后剂量逐日减半，共计10天(AID组患者近期若已服用激素治疗自身免疫性疾病，则根据会诊意见适当调整泼尼松片用量)；长春西汀注射液20 mg加入500 ml 5%葡萄糖注射液中静脉滴注，每日1次，共计10天；高压氧，每日1次，共计10天；全聋型及重度聋患者加用巴曲酶注射液溶栓，首次10 BU加入250 ml生理盐水静滴，随后剂量减半，隔日1次，连用4次，定期检测凝血功能，如有异常，立刻停药。AID组中有7例患者正在接受激素治疗AID，3例患者正在接受免疫抑制剂治疗，因而请风湿免疫科室会诊，协助突聋的诊治；联合鼓室用药组29例另外加用鼓室注射糖皮质激素，患耳鼓膜表面麻醉后，经鼓膜穿刺缓慢注入0.5 ml地塞米松(5 mg/ml)，隔日1次，共3次；全身用药组27例患者因拒绝联合鼓室用药，仅采用上述方法全身用药治疗。

1.3疗效评估及随访 所有患者治疗期间每隔3～4天复查纯音听阈，初诊听阈值取气导500、1 000、2 000和4 000 Hz平均听阈，治疗结束后复查纯音听阈。并根据指南[5]评估疗效所有患者治疗2周后复查纯音听阈，AID组患者治疗3个月后再次复查纯音听阈。

1.4统计学方法 所有统计学分析均在SPSS22.0软件上完成，组间比较采用t检验，分类变量以%表示，分析采用卡方检验或Fisher精确检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1AID组和非AID组患者的临床特点和预后比较 由表1可见，两组患者的年龄、性别、耳侧、病程、耳鸣及眩晕伴发率、高血压病及糖尿病伴发率均无统计学差异(P>0.05)；AID组中初诊平均听阈值和全聋型听阈曲线比例高于非AID组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

治疗2周后，AID组中总有效率、显效率和平均听阈改善值均低于非AID组，差异均有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 两组患者治疗2周后的听力疗效比较(例，%)

2.2AID组中联合鼓室给药组和全身用药组的临床资料及预后比较 AID组中，联合鼓室给药组和全身用药组患者的年龄、性别、耳侧、病程、初诊听阈、耳鸣及眩晕伴发率、高血压病及糖尿病伴发率、听力曲线类型、自身免疫性疾病类型及病程均无统计学差异(P>0.05)(表3)。治疗2周后，两组间痊愈率、显效率、有效率和无效率也无统计学差异(P>0.05)，但前者平均听阈改善值高于后者，差异有统计学意义(P=0.048)；治疗3月后，联合鼓室给药组总有效率和平均听阈改善值均高于全身用药组，差异均有统计学意义(P<0.05)(表4)。

表3 AID组中联合鼓室给药组与全身用药组的临床资料比较

表4 AID组中联合鼓室给药组与全身用药组疗效比较(例,%)

3 讨论

AID是指机体自身免疫系统对自身抗原产生免疫反应而导致自身组织损伤的一类疾病，该病不仅会直接导致靶组织和靶器官损伤，而且相关抗原抗体复合物可沉积在血管内损伤血管，进而影响其他组织和器官的功能[6]。既往大量研究证实AID可导致内耳功能障碍引发慢性听力损伤，近期更有研究者发现AID患者发生突聋的风险明显高于正常人群，并推测自身免疫反应可能参与的突聋的发生及发展[3,7]。

AID参与突聋发病的具体机制尚未明确，推测可能与抗原抗体复合物沉积引起的内耳供血动脉损伤有关[7]。Atturo等[8]发现类风湿关节炎伴突聋患者的血清内抗内耳抗原自身抗体及抗原抗体复合物水平明显升高，并认为这些免疫复合物在突聋的发生中起重要作用。既往研究认为重度突聋和全聋型突聋的发病很可能与内耳血管事件有关，如：血栓栓塞或血栓形成等[5]。而AID患者血清内较高水平的抗自身抗原抗体能提高免疫系统对内耳抗原的敏感性，产生相应的循环免疫复合物，这些免疫复合物可大量沉积在迷路动脉壁上，损伤血管内皮细胞，引起血管炎，造成迷路动脉管腔狭窄甚至堵塞[7～9]；同时，高浓度的循环免疫复合物会活化血小板并降低其稳定性，增加迷路动脉栓塞或血栓形成等血管事件发生的风险[9，10]；AID患者血清内较高水平的免疫复合物能活化血小板并降低其稳定性，从而增加血栓栓塞和血栓形成的风险，当迷路动脉受累时，其血流将急剧减少甚至中断，可导致严重的突聋[9]。由于内耳是高能耗器官且对缺血缺氧极度敏感，其供血迷路动脉无相应的侧支循环，一旦发生微血栓形成或栓塞，极度的缺血缺氧势必会引起内耳毛细胞大面积损伤，患者表现为重度或极重度听力损伤，听阈曲线表现为全聋型[11]。本组对象中AID患者AID病程均较长，血管病变程度相对较重，合并AID的突聋患者听力损失重，听阈曲线大多数为全聋型，且治疗预后较差。

部分小样本的回顾性研究发现，突聋伴AID的患者双耳发病的比例较高[7]，部分病程较长的AID患者在罹患突聋前，因自身免疫反应介导的抗内耳抗原抗体可损伤内耳，大多患者可出现双侧对称性波动性感音神经性听力损伤，而这部分患者容易被误诊为突聋[12]。本研究严格按照突聋的诊断标准进行诊断，所有患者的听力损失均于72小时内发生且未出现明显的听力波动，伴AID的56例患者听力损失均为单侧发病且均较重，与Xie等[13]的研究结果基本一致。

近年来，鼓室注射糖皮质激素治疗突聋越来越广泛运用于临床，鼓室给药操作简单，药物能顺利通过圆窗膜渗透，实现内淋巴液内较高的血药浓度并有效避免全身应用激素带来的不利影响[14]。鼓室给药联合全身激素用药治疗突聋的疗效明显优于全身激素用药，尤其在重度聋及全聋型患者中其优势更加明显[15，16]。从本研究结果看，合并AID的突聋患者中联合鼓室用药组听力预后优于全身用药组。既往研究表明，患者长期全身应用糖皮质激素治疗AID，可引发患者体内糖皮质激素受体表达量下调从而使糖皮质激素的药物作用降低，进而导致需要更高浓度的糖皮质激素才能发挥治疗作用[17]。此外，在合并AID的突聋患者中，由于长期的免疫复合物沉积导致迷路动脉病变损伤，血管壁增厚，管腔狭窄，全身给药不能有效地通过血液循环到达内耳发挥治疗作用；而鼓室给药能通过圆窗膜渗透的方式为内耳提供较高浓度的糖皮质激素，并长时间维持有效的治疗浓度，有效地缓解内耳炎症和调节内淋巴液稳态，重建内耳血供，缓解内耳的缺血缺氧损伤，使毛细胞的损伤得到及时有效的修复，使患者听力得到较好的恢复[14，15]。

综上所述，合并AID的突聋患者听力损失重，听阈曲线以全聋型为主，预后较差；全身及鼓室联合应用糖皮质激素能提高该类患者的听力疗效。