邹萍萍 胡明芳 李幸

序贯治疗是目前公认的腭裂主流治疗方式，因为手术虽关闭了腭部裂隙，却无法即刻恢复患者的正常语音功能[1]，患者术后仍遗留的腭裂语音严重影响其语音清晰度，对日常沟通产生障碍，易形成自卑、孤僻、抵触等负面心理[2,3]；而腭裂术后异常语音无自愈性，且随着年龄的增长会逐渐固化，因此，语音康复训练是恢复正常语音功能的有效途径[4]，在腭裂序贯治疗中起到关键性的作用。

腭裂语音的本质是辅音含糊不清，按发音部位辅音分为双唇音(/b/、/p/、/m/)、唇齿音(/f/)、舌尖音(/d/、/t/、/n/、/l/、/z/、/c/、/s/、/zh/、/ch/、/sh/、/r/)、舌面音(/j/、/q/、/x/)及舌根音(/g/、/k/、/h/)。有学者[5～7]分别对腭裂术后双唇音、舌尖音和舌根音的语音特点及训练方法进行了探究，而涉及舌面音的研究较少；故本研究拟通过探讨腭裂术后舌面音构音异常患者舌面音与韵母组合时表现出的异常语音特点，并以此为依据提出针对性的康复训练方法，为此类患者的语言康复训练提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 选择2017年1月～2019年12月于郑州大学第一附属医院语音治疗科确诊的腭裂术后舌面音异常的123例患者为研究对象。入选标准：①腭裂术后，腭咽闭合功能良好[8]；②手术后时间≥1个月[9]；③纯音气导平均听阈<30 dB HL[10]，智力测试IQ值>70分[11]；④年龄≥4岁。排除标准：①术后有穿孔、腭瘘等并发症；②术后伴有反颌、牙弓狭窄；③伴有脑瘫、舌系带过短等所致的语音障碍患者；④曾接受过语音康复训练。123例中男67例，女56例；年龄4～27岁，平均8.94±6.95岁；按照年龄将患者进行分组，学龄前期(3～6岁)、学龄期(>6～12岁)、青春期(>12～18岁)、成年期(≥18岁)组[12]，各组分别为72、24、19和8例；按舌面音异常的严重程度分组[13]，将患者分为轻、中、重度组，各组例数、性别、年龄分布见表1。

表1 不同严重程度构音障碍患者性别分布及平均年龄(例)

1.2舌面音评估方法

1.2.1研究设备和材料 采用Model 4500计算机语音工作站(computer speech lab, CSL,美国KAY TENTAX公司)和配套的低噪音话筒作为语音信息的采集工具。借鉴普通话声韵母配合音节字表[14]自制舌面音评估字表，作为录音和评估资料，该字表共42个常用汉字，由舌面音分别与单韵母(/i/、/a/、/ü/)、复韵母(/iu/、/ue/、/ao/)、鼻韵母(/in/、/un/、/ing/、/an/、/ang/、/ong/)组合而成(表2)。

表2 舌面音评估字表

1.2.2舌面音异常的语音特点评估 语音师用汉语普通话依次领读舌面音评估字表中的汉字，每个汉字领读三遍，患者跟读并采用CSL采集语音。患者的语音信息由三名语音师独立判听与评估，评估患者每个汉字发音的正误、具体的错误形式，并统计每种错误形式的患者例数，评估结果不一致时，反复播放、仔细判听，统一结果。

1.2.3舌面音异常严重程度的评估 领读、跟读、采集语音及三名语音师判听方法同上，评估舌面音省略情况和代偿性构音(compensatory articulation，CA)的类型(包括腭化构音、置换构音、咽喉摩擦构音和侧化构音[15])，舌面音省略的字数(个)=三名语音师判听为省略构音的字数之和/3；轻度异常：≤35%的汉字辅音省略，无或有CA(仅有置换构音、侧化构音)；中度异常：35%～75%的汉字辅音省略，CA表现为有置换构音、侧化构音、腭化构音；重度异常：≥75%的汉字辅音省略，CA可表现为所有构音形式(置换构音、侧化构音、腭化构音、咽喉摩擦构音)[13]。

1.3舌面音康复训练方法

1.3.1训练原则 训练模式为一对一(一名语音师针对一名患者)训练，嘱低龄患者的家属旁听并认真做好笔记。训练的频次为每周2课时，每课时30 min,疗程视患者疗效而定;每课时结束后，语音师根据训练内容、患者对目标音的掌握程度、患者的学习能力等综合考虑，布置居家巩固训练的作业。训练顺序为音素→音节→词组→短句，以/x/音为例，①音素的练习：舌面前部和上硬腭前部轻轻接近，发长音/x/；②音节的练习：/x/-/i/-/xi/、/x/-/in/-/xin/等；③词组的练习：“学习”、“谢谢”等；④短句的练习：“先下雨后下雪”、“小霞喜欢熊猫和猩猩”等。

1.3.2建立正确的发音部位 发舌面音时，展唇、上下门牙对齐，舌尖抵触下门牙内侧，应用触觉反馈法[16]帮助患者习得发音部位，如：用棉签分别按压舌面前部和上硬腭前部，提示患者发音时两个发音部位贴合形成阻塞(/j/音和/q/音)或靠近留有窄缝(/x/音)。

1.3.3建立正确的发音方式 训练顺序为送气擦音/x/→送气塞擦音/q/→不送气塞擦音/j/，即气流强度变化为强→弱→无。应用视觉反馈法[16]帮助患者理解发音方式，如：将8 cm×12 cm的软纸片置于患者口部约5 cm处，发/x/音时气流经窄缝缓慢地摩擦而出，纸片有连续小幅度摆动；发/q/音时较强的气流冲开阻塞，纸片有突然大幅度摆动；发/j/音时无气流冲出，纸片不随发音而摆动。

1.3.4针对性的康复训练方法

1.3.4.1省略构音的纠正 纠正/j/音和/q/音省略时，两构音器官彼此紧紧接触，发音时强调增加舌面前部力度；纠正/x/音省略时，两构音器官彼此轻轻接近，发音时强调气流缓慢送出。采用声韵连续法：将单个音节分为声母和韵母两部分，根据声韵母互补原则，声母长则韵母短，相对延长声母发音时长，利于声母的清晰和稳定，待声母正确发出后滑向韵母，如:/j/--/i/-/ji/、/q/--/i/-/qi/、/x/--/i/-/xi/。

1.3.4.2腭化构音的纠正 借助前、低元音/a/和前、高元音/i/诱导出/x/音，训练顺序为/a/→/i/→/x/音。首先借助/a/音诱导舌位降低，口型张大、舌体平伸、舌尖抵住下门牙内侧，保持舌位稳定后；继而口型平展、上下门牙咬齐、舌尖轻触下前牙内侧，延长元音/i/的发音时间以诱导舌位平伸；最后保持口型、上下门牙、舌尖位置不变，调整舌面前部与上腭形成窄隙，轻轻送气即成/x/音。待/x/音的词组和短句准确发出后，同样应用视觉反馈法[16]，向/q/音和/j/音过渡练习。

1.3.4.3置换构音的纠正 ①/jin/置换成/jing/或/ji/的纠正：纠正时重点分辨韵母，应用触觉反馈法区别韵母/in/与/i/，发/in/音时气息从鼻腔通过(鼻翼微颤带有鼻音)，发/i/音时声音从口腔发出(无鼻音)；/in/音与/ing/音的区别在于，/in/音为前鼻音仅有鼻翼微颤，/ing/音为后鼻音鼻翼微颤时伴有舌根拱起(只做发音状态而无需发/g/音)；②/q/音与/ü/开头的韵母组合时置换成/t/音的纠正：强调患者发音时舌尖不要上抬，发音前和发音后舌尖一直置于下门牙内侧；③/j/音、/q/音、/x/音之间置换(/j/音、/x/音互相置换，/q/音置换成/j/音或/x/音)的纠正：该置换构音的本质是发音部位正确而发音方式(气流强弱)不精准，纠正时嘱患者有意识地控制气流，借助纸片摆动的幅度大小可直观地反映气流强弱。

1.3.4.4咽喉摩擦构音的纠正 咽喉摩擦构音主要是舌体后缩所致，纠正前先掌握齿间音/θ/的发音方法，如：展唇，舌尖微露于上下门牙之间，发音时较弱的气流送出。训练/θ/音时强调上下门牙稍用力咬住舌尖，保持舌尖放松、前伸，待解除上下门牙对舌尖的牵制作用后，舌尖仍不后缩，继而由/θ/音向/x/音过渡练习：舌尖由微露于上下门牙间变为抵触下门牙内侧，在/θ/音的基础上稍增加气流量，发出“嘻”的长响声即为/x/音。由/x/音向/q/音和/j/音的泛化练习方法同上。

1.3.4.5侧化构音的纠正 稳定舌位和聚集气息是纠正侧化构音的重点。稳定舌位可借助齿间音/θ/，训练方法同上；/x/为擦音，发音前有气息摩擦而出(即先送气后发音)，且气息摩擦时间可任意延长，发/x/音前尽量延长气息送出时间，在此过程中保持舌尖处于正中位置、控制气息集中于舌尖中央位置。待舌位和气息准确后，由/x/音向/q/和/j/过渡练习。

1.4康复训练效果评估及疗程

1.4.1康复训练效果的评估 统计训练前、后舌面音异常的字数，错误字数(个)=三名语音师判听错误字数之和/3。训练效果的评估：治愈为全部舌面音错误字数得以纠正；好转为50%～100%的舌面音错误字数得以纠正；无效为≤50%的舌面音错误字数得以纠正[17]。

1.4.2不同严重程度构音障碍患者所需的疗程 疗程视患者疗效而定，每个疗程的最后一次课时结束后，评估康复训练效果，若治愈，疗程可结束；若好转或无效，应根据患者或家属对训练效果的诉求以及语音师的建议，综合考虑疗程是否继续，如疗程需继续，同样于疗程的最后一次课时评估效果，以此类推。效果欠佳的往往是年龄较大、构音障碍顽固的患者，语音师应适时地建议其结束疗程，鼓励其将所学训练方法应用于日常沟通中。

1.5统计学方法 采用SPSS Statistics18.0软件对数据进行统计学处理。性别采用多组二分类资料χ2检验，年龄采用单因素方差分析，疗效、疗程采用 Kruskal Wallis检验，年龄与舌面音异常的关系行相关分析(Spearman秩相关)，检验水准a=0.05。不同严重程度组间疗程两两比较采用Bonferroni法，检验水准a’=0.0083。

2 结果

2.1舌面音异常的语音特点 本组对象舌面音异常语音表现为省略构音、腭化构音、置换构音、侧化构音和咽喉摩擦构音，其中/j/音主要表现为省略构音，约占70.73%(87/123)，/q/音和/x/音主要表现为CA，以腭化构音为主，分别占37.40%(46/123)和29.27%(36/123)。123例患者舌面音异常的具体错误形式及例数分布见表3。

表3 123例患者舌面音异常的错误形式及例数分布(例)

2.2康复训练的疗效和疗程 针对性康复训练后，107例治愈，12例好转，4例无效，总治愈率为86.99%(107/123)，其中轻度组治愈率为100%(21/21)，中度组治愈率为90.63%(29/32)，重度组治愈率为81.43%(57/70)，不同严重程度组患者的治愈率略有差异，但差异无统计学意义(H=5.313，P=0.070)。不同严重程度组患者所需疗程差异有统计学意义(χ2=34.785，P<0.001)，进一步两两比较，任何两组间疗程的差异均有统计学意义(P<0.001)(表4)。

表4 不同严重程度构音障碍患者疗效、疗程的比较(例)

2.3舌面音错误例数分布与年龄的相关性 123例舌面音异常患者中，学龄前期组所占比例最高，为58.54%(72/123)，随年龄的增长，舌面音异常的患者例数有减少趋势，经相关性分析，舌面音错误例数与年龄成负相关(r=-0.731，P<0.001)，年龄对舌面音异常的决定系数R2为0.517(表5)。

表5 不同年龄组省略、腭化构音的例数分布(例)

3 讨论

舌面音/j/、/q/、/x/均为清辅音，不能自成音节，需后跟元音组成音节方能发音[18]。本研究结果显示，舌面音异常主要表现有省略构音和CA，CA主要发生于送气音/q/和/x/，/q/音和/x/音出现CA时主要表现为腭化构音，分别为37.40%(46/123)和29.27%(36/123)，而/j/音发生腭化构音为18.70%(23/123)，/j/音主要表现为省略构音，比例高达70.73%(87/123)，与尹恒[19]、闵志云[20]的研究结果相一致。 省略构音的语音特点为辅音脱落，只听到元音部分，如/ji/→/i/，且元音/i/带有浓重鼻音，因此在临床上省略构音易被辨识。从本文结果看，腭化构音是CA中最常见的错误形式，此类异常构音的语音清晰度高且不伴有过度鼻音，临床上不易被辨识，故需要语音治疗师反复辨音、正确评估、仔细记录。

翁小玲等[21]研究表明，腭裂术后患者置换构音仅体现在发音部位的置换，而本研究结果显示，置换构音体现在三方面，①仅韵母置换，如:/j/音与韵母/in/组合时置换成/jing/或/ji/，辅音未见异常，本质为韵母/in/置换成/ing/或/i/，训练时将韵母的纠正作为重心；②发音部位的置换，如:/q/音与/ü/开头的韵母(/ü/、/üe/、/ün/、/üan/)组合时置换成/t/音，发音部位由舌面变为舌尖，原因可能是/ü/开头的韵母要求舌尖下压抵住下前牙并稍用力，/q/音与/ü/开头的韵母组合发音时，患者控制舌尖的功能欠佳，而致舌尖上抬发成舌尖前音/t/；③发音方式的置换，如:/j/音与/x/音相互置换，以及/q/音置换成/j/音或/x/音，原因均为发音部位正确而发音方式(气流强弱)错误，/q/、/x/、/j/音的气流强弱依次为强、弱、无，纠正的重点为患者辨别气流的强弱。咽喉摩擦构音的语音特点为像咽喉部挤压而出的摩擦噪声[22]，本组对象中咽喉摩擦构音和侧化构音各1例患者，侧化构音表现为气流从口角两边溢出，发音时可听到明显的漏气杂音,以往学者[23,24]指出侧化构音在功能性语音障碍患者中多累及舌面音，而本研究结果显示腭裂患者中舌面音的侧化构音发生率极低(仅有1例)，说明不同构音障碍类型的患者语音特点存在较大差别。

省略构音的本质是发音部位和发音方式的双重错误，纠正时借助触觉反馈法和视觉反馈法[16]，帮助患者领悟准确的发音部位、辨识精准的气流强弱。腭化构音的机制是舌体抬高，患者由于习惯的固化，直接练习平伸舌体较困难，先用简单易学的元音/a/和/i/作为靶音诱导舌体平伸，进而循序渐进过渡至舌面音。纠正置换构音时应针对韵母/in/与韵母/i/或/ing/的混淆、发音部位由舌面置换为舌尖、发音方式(气流强弱)的置换，从以上三个侧重点分别实施个性化训练。针对咽喉摩擦构音和侧化构音的机制，前伸舌体、稳定舌位和聚集气息是训练的关键，借助齿间音/θ/作为诱导音，是考虑到患者发齿间音/θ/时能直观地看到舌尖，借助牙齿以牵引保持舌尖前伸和居中，易于理解和掌握[25]。本组123例患者经针对性康复训练后，总治愈率达86.99%(107/123)，不同严重程度组患者的治愈率差异无统计学意义，证实了本研究制定的康复训练方法疗效确切，此外，比较不同严重程度组所需的疗程，差异均有统计学意义(P<0.001)，提示构音障碍程度越严重，所需疗程越长；训练前构音严重程度不是语音训练疗效的决定性因素，即使患者训前舌面音异常较严重，只要患者及家长积极配合并坚持完成语音训练疗程，仍可获得理想的效果。本研究中学龄前患儿居多(72例)，此类患儿单独完成训练疗程的依从性较差，在训练过程中，一方面语音师可应用图片、动画等形式，充分地调动患儿对康复训练的兴趣，患儿取得进步时应给予及时的鼓励，增强其坚持完成疗程的信心；另一方面应重视并鼓励其家属参与其中，嘱家属旁听课程并认真做好笔记，督促患儿完成居家巩固训练，以保证训练的效果。

本组对象中有4例患者训练无效，其中2例是由于无条件完成居家巩固练习；由于患者每周在医院仅进行2课时的训练，无法使患者养成正确发音的习惯，因此家长应与语音师密切配合，督促患者完成居家巩固练习，提高康复训练的效果。另外2例是由于患者年龄较大，异常语音根深蒂固，虽然经过短期疗程的训练，患者能习得正确的发音方法，并能应用于简单的词组、短句，但难以应用于日常会话中。从文中结果看，舌面音异常患者以学龄前期为主(58.54%，72/123)，随年龄增长，舌面音异常例数有下降趋势，且舌面音错误例数与年龄呈负相关(r=-0.731，P<0.001)，提示年龄可能是影响舌面音预后的重要因素，而年龄对舌面音异常的决定系数R2为0.517，说明年龄并非是影响舌面音异常预后的唯一因素，患者的配合程度、居家巩固练习情况等均有可能对舌面异常的音预后产生影响。

总之，本组对象舌面音异常的语音特点主要表现为省略构音和腭化构音；针对性康复训练方法疗效确切，构音障碍程度越严重，所需疗程越长；年龄是影响舌面音异常预后的重要因素。今后应对居家巩固练习的影响因素以及康复训练长期效果的追踪验证和巩固措施进一步研究。